Gli antagonisti della vitamina K (VKA) hanno dimostrato di essere efficaci nella prevenzione delle complicazioni tromboemboliche in diverse situazioni cliniche, compresa la fibrillazione atriale. Tuttavia, i VKA non sono esattamente equivalenti. I polimorfismi genetici sono influenzati in modo diverso a seconda del tipo di VKA. L’isoenzima CYP2C9 sembrerebbe essere più importante per la clearance del warfarin che per quella dell’acenocumarolo o del fenprocumone.1 Sebbene il warfarin sia il VKA più utilizzato, in alcuni paesi vengono utilizzati l’acenocumarolo o il fenprocumone.2

In Spagna, il VKA più utilizzato è l’acenocumarolo. Tuttavia, la maggior parte delle prove disponibili sull’efficacia e la sicurezza dei VKA deriva dal warfarin. I risultati ottenuti con questo VKA sono stati generalmente estrapolati agli altri VKA.

PAULA è uno studio trasversale il cui obiettivo era quello di determinare il grado di controllo dell’anticoagulazione nei 12 mesi precedenti in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare che hanno ricevuto una terapia anticoagulante con un VKA nell’ambiente sanitario primario in Spagna. Il grado di controllo dell’anticoagulazione è stato determinato dal tempo nell’intervallo terapeutico, utilizzando sia un metodo diretto (scarso controllo 3

L’obiettivo della presente analisi era quello di determinare se ci fossero differenze nel profilo clinico, nel controllo dell’anticoagulazione e negli eventi tromboembolici/emorragici secondo il tipo di VKA. Sono stati inclusi un totale di 1524 pazienti. Di questi, 79 (5,2%) assumevano warfarin (1127 valutazioni del rapporto normalizzato internazionale; 14,4±0,12 valutazioni/paziente) e il resto assumeva acenocumarolo (94,8%). L’uso del warfarin variava a seconda della comunità autonoma: Catalogna (n=201), 16,92%; Andalusia (n=263), 9,89%; Galizia (n=150), 6,67%; Isole Baleari (n=33), 6,06%; Comunità autonoma di Navarra (n=24), 4.17%; Principato delle Asturie (n=54), 3,70%; Isole Canarie (n=56), 3,57%; Aragona (n=63), 1,59%; Regione di Murcia (n=53), 1,89%; Comunità Valenciana (n=123). 0,81%; e Cantabria (n=11), Castiglia-La Mancia (n=72), Castiglia e León (n=58), Estremadura (n=70), Comunità di Madrid (n=206), e Paesi Baschi (n=87),

Ad eccezione di una maggiore percentuale di pazienti con diabete mellito tra quelli trattati con acenocumarolo, le restanti caratteristiche cliniche erano simili per entrambi i gruppi (Tabella 1). Il grado di controllo dell’anticoagulazione era simile per entrambi i tipi di VKA. Il numero di visite sia al medico di base che allo specialista per il controllo dell’anticoagulazione era simile per entrambi i VKA. Allo stesso modo, non c’erano differenze in termini di incidenza di eventi tromboembolici, emorragici o cardiovascolari (tabella 2).

Tabella 1.

Caratteristiche di base dei pazienti nello studio PAULA

Variabili Acenocumarolo (n=1445) Warfarin (n=79) P
Età, y 76.7±0.28 76.0±1.1 .15
Sesso, femmina, % 49.7±1.7 41.3±5.1 .18
Ipertensione, % 79.8±1.3 77.5±4.7 .53
Diabete mellito, % 33.9±1.5 18.8±4.4 .006
Storia di ictus, % 14.1±1.1 10.0±3.4 .32
Più recente noto INR instabile, % 10.9±1.0 13.8±3.9 .69
Storia di infarto miocardico, % 9.6±1.0 6.3±2.7 .30
Storia di episodi di sanguinamento, % 8.6±0.9 6.3±2.7 .41
Storia di insufficienza renale, % 6,5±0,8 7,5±3,0 .57
Storia di disfunzione ventricolare sinistra, % 5,9±0,8 6,3±2.7 .77
Storia di alcolismo, % 3.1±0.6 6.3±2.7 .37
Storia di episodi di tromboembolismo, % 3,9±0,6 1,3±1,3 .20
Storia di insufficienza epatica, % 1,9±0,4 1,3±1,2 .81

INR: rapporto internazionale normalizzato.

Controllo dell’anticoagulazione ed eventi nello studio PAULA

Variabile Acenocumarolo (n=1445) Warfarin (n=79) P
Controllo dell’anticoagulazione
Tempo nel range terapeutico (metodo diretto), % 61.1±0,59 64,3±2,0 .57
Tempo in intervallo terapeutico (metodo Rosendaal), % 67,9±0,58 68,3±2,1 .72
Controllo dell’anticoagulazione accettabile (metodo diretto), % 56,2±1,6 60,0±5,5 .56
Controllo dell’anticoagulazione accettabile (metodo indiretto), % 58,3±1.6 60.0±5.5 .82
Numero di visite alle cure primarie 5.9±0.07 5.5±0.61 .06
Numero di visite dallo specialista 1.1±0.17 0,86±0,20 ,24
Eventi
Complicazioni tromboemboliche, % 0.28±0.3 0 0 .52
Complicazioni emorragiche, % 1.5±0,4 1,3±1,2 ,72
Eventi cardiovascolari, % 2,4±0,5 0 .16

I dati di questa analisi indicano che, in Spagna, non ci sono differenze significative nelle caratteristiche cliniche (ad eccezione del diabete mellito), nel controllo dell’anticoagulazione o nelle complicazioni tromboemboliche/emorragiche secondo il tipo di VKA usato. Questa informazione è rilevante perché ci sono poche pubblicazioni che confrontano i 2 trattamenti.4-6

Due studi precedenti hanno confrontato il grado di controllo dell’anticoagulazione per i 2 farmaci. Il primo, condotto in Spagna ma limitato a un solo ospedale (120 pazienti trattati con acenocumarolo e 120 con warfarin), ha riportato che, sebbene vi fosse un rischio maggiore di INR ≥ 6, non vi erano differenze nella percentuale di visite in cui l’INR rientrava nel range terapeutico.4 In un altro studio, condotto 20 anni fa in un solo centro in Italia, il controllo dell’anticoagulazione sembrava essere migliore con il warfarin.5

In termini di efficacia e sicurezza, nessuno studio randomizzato ha confrontato queste 2 alternative. Sono tuttavia disponibili i dati dello studio EINSTEIN-DVT (NCT00440193), uno studio in aperto che ha randomizzato pazienti con trombosi venosa profonda acuta sintomatica a rivaroxaban o enoxaparina seguita da un VKA, che poteva essere warfarin o acenocumarolo, per 3, 6 o 12 mesi. I risultati di efficacia erano indipendenti dal tipo di VKA,6 indicando che l’efficacia delle 2 VKA potrebbe essere simile.

Anche se il disegno del nostro studio non permette di determinare il motivo della prescrizione del warfarin o perché queste differenze di prescrizione variano a seconda della comunità autonoma, data la differenza di emivita della VKA, i medici potrebbero essere passati al warfarin a causa di un controllo inadeguato dell’INR con l’acenocumarolo. Tuttavia, i nostri dati mostrano che il controllo dell’INR è simile con l’acenocumarolo e il warfarin.

La principale limitazione di questo studio è la piccola dimensione del campione con warfarin, riducendo così la potenza statistica dei confronti. Tuttavia, questa situazione riflette ciò che si verifica nella pratica clinica in Spagna, dove l’uso di warfarin è molto limitato.

I dati mostrano che l’uso di warfarin è limitato (5,2%), ma con notevoli differenze tra le comunità autonome. I dati mostrano anche che non ci sono differenze nel controllo dell’anticoagulazione e negli eventi cardiovascolari. Questi risultati sembrerebbero supportare la pratica abituale di estrapolare all’acenocumarolo i risultati ottenuti con il warfarin nei grandi studi clinici sulla fibrillazione atriale non valvolare.

CONFLITTI DI INTERESSE

Lo studio è stato sponsorizzato da Bayer Hispania S.L. Lo sponsor non ha avuto alcuna influenza sulla condotta dello studio o sulla raccolta e interpretazione dei dati.

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