Klíčová slova

Diabetes; glukoneogeneze; ketoacidóza

Úvod

Hyperglykemické diabetické stavy zahrnují diabetickou ketoacidózu (DKA) a hyperosmolární hyperglykemický stav . Léčba těchto stavů vyžaduje pečlivou hydratační strategii k obnovení objemu a zlepšení perfuze, intravenózní inzulinovou terapii a monitorování elektrolytů .

Diagnostická kritéria DKA zahrnují přítomnost glukózy v krvi > 250 mg/dl, arteriální pH ≤ 7,30, hladinu bikarbonátu ≤ 18 mEq/l a upravenou aniontovou mezeru albuminu větší než 10-12 . Pozitivní sérové a močové ketony mohou dále podpořit diagnózu DKA . DKA byla před objevem inzulínu v roce 1920 fatální jednotkou.

Euglykemická DKA (euDKA), definovaná jako DKA bez výrazné hyperglykémie, je klasicky považována za vzácnou, ale to je možná důsledek nedostatečného rozpoznání a hlášení . Předpokládá se, že euDKA usnadňují faktory, jako je částečná léčba DKA, omezení příjmu potravy, příjem alkoholu a inhibice glukoneogeneze .

Inhibitory glukózového ko-transportéru typu 2 (SGLT2), jako jsou dapagliflozin, kanagliflozin a empagliflozin, snižují renální reabsorpci glukózy, což vede ke zvýšenému vylučování glukózy močí a následnému snížení plazmatické koncentrace glukózy a glykosylovaného hemoglobinu . Několik metaanalýz prokázalo významné zlepšení kontroly glykémie u pacientů s T2DM, kteří byli léčeni inhibitory SGLT2 . Inhibitory SGLT2 se v současné době používají jako nová přídatná léčba u diabetu II. typu a u diabetu I. typu .

Inhibitory SGLT2 byly nedávno popsány v souvislosti s euDKA spíše u diabetu I. typu. Zde popisujeme případ špatně živeného pacienta s diabetem II. typu užívajícího inhibitor SGLT2, u kterého se vyvinula euDKA. Podáváme také přehled literatury o euDKA, včetně její nejnovější souvislosti s inhibitory SGLT2.

Prezentace případu

Pan J.H. je 59letý muž s diabetem II. typu (DMII) po dobu 10 let, udržovaný na kombinaci sitagliptinu a metforminu 50/1000 dvakrát denně, glimeperidu 4 mg denně a kanagliflozinu 100 mg denně, který byl přidán před 1 měsícem pro špatně kontrolovanou glykémii vyjádřenou HbA1C 10 %.

Popíral hyperglykemické a hypoglykemické příznaky. Cukr si doma pravidelně neměří a neuvádí žádné dokumentované mikro- ani makrovaskulární komplikace. Měsíc před zahájením léčby kanagliflozinem si začal stěžovat na časnou sytost, snížení perorálního příjmu, bolesti břicha a nadýmání a také na nechtěný úbytek hmotnosti o 10 kg, který si v posledních 2 týdnech vyžádal snížení perorálních hypoglykemik a přijetí prostřednictvím oddělení urgentního příjmu (OUP).

Při příchodu na OUP vypadal kachekticky s výrazným ochabnutím svalstva. Jeho hladina glukózy v krvi byla 256 mg/dl (za 1 hodinu klesla na 180 mg/dl pouze s intravenózním podáváním tekutin). Jeho laboratorní vyšetření ukázala naměřenou osmolalitu séra 277 mosm/kg a sodík v séru 132 mmol/l. Močové ketony byly pozitivní a sérové ketony byly 44,2 mg/dl.

Jeho arteriální krevní plyny vykazovaly PH 7,38, PCO2 29 mmHg a PO2 79 mmHg a jeho sérový bikarbonát byl 14 mmol/l.

Jeho arteriální krevní plyny vykazovaly PH 7,38, PCO2 29 mmHg a PO2 79 mmHg. Jeho aniontová mezera (AG) byla 23 (korigováno na albumin 35 g/l = 24,25): čistá metabolická acidóza s vysokou aniontovou mezerou kompenzovaná respirační alkalózou s Δaniontová mezera/ Δbikarbonát 1,4. Měl také významnou leukocytózu (19200) a byl přijat k intravenóznímu podání antibiotik a vyšetření ascitu.

Nemocniční léčba

Ketonemie byla považována za důsledek hladovění, a nikoliv diabetické ketoacidózy, protože glykemie byla většinou nižší než 200. Ketoacidóza byla způsobena hladověním. Zpočátku dostával pouze infuzní tekutiny.

Druhý den se bikarbonát zlepšil na 16 mmol/l s AG 20 a ketony 36,8 mg/dl.

Třetí den byl bikarbonát 19 mmol/l s AG 19.

Druhý den se bikarbonát zlepšil na 16 mmol/l s AG 20 a ketony 36,8 mg/dl.

Ve 4. dni, navzdory intravenózní hydrataci a přijatelnému perorálnímu příjmu po drenáži ascitické tekutiny, klesl bikarbonát na 16 mmol/l a AG byl 27 a glukóza byla stále pod 200 mg/dl.

V té chvíli se vzhledem ke zhoršující se acidóze a AG navzdory adekvátní hydrataci uvažovalo o možné euDKA zhoršené sníženým příjmem PO a kanagliflozinem. Poté mu byl nasazen kapačkový inzulin a opakované laboratorní vyšetření ukázalo dramatické zlepšení AG a bikarbonátu (24 mmol/l) po 6 hodinách kapání inzulinu a intravenózní glukózy (obr. 1).

Další den bylo vzhledem k normálnímu bikarbonátu a nižší AG , rozhodnuto o ukončení kapání inzulinu a přechodu na subkutánní formu. Došlo však k recidivě acidózy (19 mmol/l) a AG , takže bylo obnoveno kapání inzulinu (obr. 1).

archivesofmedicine-readings-during-hospital

Obr. 1: Hodnoty bikarbonátu (modrá čára) a anion gapu (červená čára) během hospitalizace. Modrá šipka odkazuje na zavedení inzulinové kapačky, bílá šipka odkazuje na ukončení inzulinové kapačky.AG= Anion gapBikarbonátová jednotka= mmol/l

Stejný scénář se opakoval se zlepšením předchozích parametrů po opětovném zavedení inzulinové kapačky (obrázek 1)

Po 48 hodinách inzulinové kapačky však pacient musel z osobních důvodů opustit nemocnici. Kanagliflozin byl vysazen.

Vyšetření ascitu prokázalo peritoneální metastázy a jako možnou primární malignitu adenokarcinom žaludku.

Diskuse

Chlad, snížení příjmu potravy a glykosurie vedly u hlášeného pacienta k rozvoji euDKA.

Ve skutečnosti Dr. J. F. Munro a kol. poprvé popsali euDKA v roce 1973 s postulátem, že patogeneze spočívá ve větších ztrátách glukózy močí . Pozorovali, že někteří z identifikovaných pacientů mají masivní ztráty cukru močí a větší sklon k nízkému renálnímu prahu pro glukózu než u ostatních .

Ačkoli je euDKA vzácná, nízký kalorický příjem, hladovění, trvalé zvracení a těhotenství mohou být faktory, které přispívají k jejímu rozvoji . Kromě toho je euDKA kromě těhotných případů hlášena také u inzulindependentních diabetiků s depresí, alkoholiků, nemocí ukládajících glykogen a chronických onemocnění jater .

Burge a spol. v roce 1992 studovali vliv 32hodinového půstu na rychlost metabolického zhoršení u 10 zdravých osob s diabetes mellitus I. typu a dospěli k závěru, že středně dlouhý půst, predisponuje pacienty s diabetem I. typu k euglykemické ketoacidóze v období nedostatku inzulinu . Kromě toho je snížená míra jaterní produkce glukózy zodpovědná za nižší hodnoty plazmatické glukózy pozorované během půstu . Urychlený rozvoj ketózy lze navíc přičíst vlivu zvýšené hladiny glukagonu a/nebo katecholaminů na lipolýzu .

V roce 2008 Joseph et al. popsali případ pacienta s diabetem I. typu, u kterého se euDKA projevila sekundárně v důsledku anorexie a hladovění ze základní deprese .

EuDKA je popisována především u diabetu I. typu. Ve skutečnosti Thawabi et al. popsali v červnu 2015 dva případy euDKA u jinak zdravých pacientů s diabetes mellitus 1. typu, kteří měli snížený příjem sacharidů za přítomnosti adekvátní hydratace a určitého stupně příjmu inzulinu. Vyvolávajícími faktory byly absces Bartholinovy žlázy a pankreatitida .

EuDKA může být také průvodním znakem nerozpoznaného diabetu.

Prater et al. v roce 2015 prezentovali případ 36letého pacienta se známou anamnézou alkoholismu, který byl přijat s metabolickou acidózou a akutní pankreatitidou a o kterém nebylo známo, že má diabetes. Následně jí byla diagnostikována euDKA a po nasazení léčebného protokolu došlo ke zlepšení . Podobně a pro zdůraznění významu půstu jako spouštěče euDKA popsali Bas et al. v roce 2014 případ euglykemické DKA, která vznikla v důsledku dlouhotrvajícího hladovění během ramadánového půstu u nově diagnostikovaného 14letého pacienta .

V literatuře bylo zjištěno, že těhotenství je spojeno s euDKA zejména ve druhém a třetím trimestru. Výskyt DKA v těhotenství je naléhavou komplikací, která ohrožuje plod i matku, s perinatální mortalitou přibližně 35 % .

Snížení pufrační kapacity, relativní inzulínová rezistence, zvýšená lipolýza, zvýšená hladina volných mastných kyselin, ketogeneze a produkce placentárního laktogenu, progesteronu, kortizolu a inzulinázy, to vše přispívá k diabetogennímu stavu a predisponuje k rozvoji DKA .

Na druhou stranu se zdá, že normoglykémie u těhotné pacientky s DKA má několik pravděpodobných vysvětlení, včetně zvýšené rychlosti metabolismu, a tedy rizika ketózy, glykosurie ze zvýšené GFR nesrovnatelné se zvýšenou tubulární absorpcí, zvýšené utilizace glukózy a fyziologické hemodiluce .

Rozvoj euDKA u pacientů s Duchennovou svalovou dystrofií byl zaznamenán také u pacientů s diabetem I. a II. typu . Inkriminovanými faktory byly snížená svalová hmota, zvýšený obsah tělesného tuku a hladovění .

Po celá léta byla euDKA většinou spojována s diabetem I. typu. S příchodem inhibitorů SGLT2 podporujících glykosurii se u více případů diabetu II. typu objevuje euDKA.

Peters et al. v červenci 2015 popsali devět pacientů užívajících inhibitory SGLT2, u kterých se vyvinula euDKA . Jedná se o první sérii případů týkajících se této souvislosti. Předtím Hayami et al. popsali případ diabetičky s Prader-Williho syndromem a diabetem II. typu, u které se během přísné nízkosacharidové diety vyvinula těžká ketoacidóza způsobená inhibitorem SGLT2 . St Hilaire et al. také popsali případ muže s diabetem I. typu a euDKA, který užíval kanagliflozin pravděpodobně s inzulinem.

Zvýšená renální clearance glukózy zprostředkovaná inhibitorem SGLT- 2 vede v souvislosti s onemocněním ke klamně nízkým hladinám glukózy v krvi a snížené dávky inzulinu v době zvýšené inzulinové rezistence podporují ketózu vedoucí k euDKA . Kromě toho diuretický účinek inhibitorů SGLT2 zhoršuje stav objemové deplece u pacientů s DKA. Hypovolemie vede ke zvýšení glukagonu, kortizolu a adrenalinu, které dále zvyšují inzulinovou rezistenci, lipolýzu a ketogenezi .

Závěr

Domníváme se, že tento případ se přidává k málo hlášeným případům euDKA u diabetiků 2. typu užívajících inhibitory SGLT2 a dále zvyšuje povědomí o nutnosti pečlivého sledování těchto pacientů v kritickém stavu a sledování hladiny ketolátek v moči a krvi. Proto by u diabetických pacientů na inhibitorech SGLT2 s nedostatečným perorálním příjmem měla acidóza vyvolat červenou vlajku pro euDKA.

  1. Beltran G (2014) Diabetic emergencies: new strategies for an old disease. Emerg Med Pract 16: 1-19.
  2. Rosival V1 (2014) Management diabetické ketoacidózy u dospělých. Diabetes MetabSyndrObes 7: 571-573.
  3. Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, et al. (2015) Euglykemická diabetická ketoacidóza: A Potential Complication of Treatment with Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition: A Potential Complication of Treatment with Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition. Diabetes Care.
  4. Nauck MA (2014) Aktuální informace o vývoji inhibitorů SGLT2 v léčbě diabetu 2. typu. Drug Des DevelTher 8: 1335-1380.
  5. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJ (1973) Euglykemická diabetická ketoacidóza. Br Med J 2: 578-580.
  6. Akbay S, Yel A,YildirimerÜ, Can S, Dündar B(2013) Diabetická ketoacidóza prezentující se pseudonormoglykémií u 15leté dívky s diabetes mellitus 1. typu. J Clin Res PediatrEndocrinol 5: 133-135.
  7. Bas VN, Uytun S, Torun YA (2015) Diabetická euglykemická ketoacidóza u nově diagnostikovaného diabetes mellitus 1. typu během ramadánového půstu. J PediatrEndocrinolMetab. 28:333-335.
  8. Burge MR, Hardy KJ, Schade DS (1993) Short-term fasting is a mechanism for the development of euglycemic ketoacidosis during periods of insulin deficiency. J ClinEndocrinolMetab 76: 1192-1198.
  9. Joseph F, Anderson L, Goenka N, Vora J (2009) Pravá diabetická euglykemická ketoacidóza vyvolaná hladověním u těžké deprese. J Gen Intern Med 24: 129-131.
  10. Thawabi M,Studyvin S1 (2015) Euglykemická diabetická ketoacidóza, zavádějící prezentace diabetické ketoacidózy. N Am J Med Sci 7: 291-294.
  11. Prater J,Chaiban J (2014) Euglykemická diabetická ketoacidóza s akutní pankreatitidou u pacienta, o němž nebylo známo, že má diabetes. EndocrPract.
  12. Guo RX, Yang LZ, Li LX, Zhao XP (2008) Diabetická ketoacidóza v těhotenství má tendenci se vyskytovat při nižších hladinách glukózy v krvi: studie případů a kontrol a kazuistika euglykemické diabetické ketoacidózy v těhotenství. J ObstetGynaecol Res 34:324-330.
  13. Braithwaite SS, Lange CF, Klamut M (1987) Euglykemická diabetická ketoacidóza u Duchennovy svalové dystrofie. Diabetes Care 10: 540-541.
  14. Lee SH, Park JH, Hong MK (2011) Skutečná euglykemická diabetická ketoacidóza u osoby s diabetem 2. typu a Duchennovou svalovou dystrofií. Diabetes Res ClinPract 92:e7-e8.
  15. Hayami T, Kato Y, Kamiya H (2015) Případ ketoacidózy způsobené inhibitorem sodíko-glukózového kotransportéru2 u diabetického pacienta s nízkosacharidovou dietou. J Diabetes 6: 587-590.
  16. St Hilaire R, Costello H (2014) Prescriber beware: Report of adverse effect of sodium-glucose cotransporter2 inhibitor use in a patient with contraindication. Am J Emerg Med.

Leave a comment

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.