Bylo prokázáno, že antagonisté vitaminu K (VKA) jsou účinní v prevenci tromboembolických komplikací v různých klinických situacích, včetně fibrilace síní. VKA však nejsou zcela rovnocenné. Genetické polymorfismy jsou ovlivněny různě podle typu VKA. Zdá se, že izoenzym CYP2C9 je důležitější pro clearance warfarinu než pro clearance acenokumarolu nebo fenprokumonu.1 Ačkoli warfarin je nejrozšířenější VKA, v některých zemích se používá acenokumarol nebo fenprokumon.2

Ve Španělsku je nejrozšířenějším VKA acenokumarol. Většina dostupných důkazů o účinnosti a bezpečnosti VKA však pochází z warfarinu. Výsledky získané s tímto VKA byly obecně extrapolovány na ostatní VKA.

PAULA je průřezová studie, jejímž cílem bylo zjistit stupeň antikoagulační kontroly v předchozích 12 měsících u pacientů s nevalvulární fibrilací síní, kteří dostávali antikoagulační léčbu VKA v rámci primární zdravotní péče ve Španělsku. Stupeň antikoagulační kontroly byl stanoven podle doby v terapeutickém rozmezí, a to jak přímou metodou (špatná kontrola 3

Cílem této analýzy bylo zjistit, zda existují rozdíly v klinickém profilu, antikoagulační kontrole a tromboembolických/krvácivých příhodách podle typu VKA. Do studie bylo zahrnuto celkem 1524 pacientů. Z nich 79 (5,2 %) užívalo warfarin (1127 hodnocení mezinárodního normalizovaného poměru; 14,4 ± 0,12 hodnocení/pacienta) a zbytek užíval acenokumarol (94,8 %). Užívání warfarinu se lišilo podle autonomní komunity: Katalánsko (n=201), 16,92 %; Andalusie (n=263), 9,89 %; Galicie (n=150), 6,67 %; Baleárské ostrovy (n=33), 6,06 %; Chartered Community of Navarre (n=24), 4.17 %; Asturské knížectví (n=54), 3,70 %; Kanárské ostrovy (n=56), 3,57 %; Aragonie (n=63), 1,59 %; Region Murcia (n=53), 1,89 %; Valencijské společenství (n=123). 0,81 %; a Kantábrie (n=11), Kastilie-La Mancha (n=72), Kastilie a León (n=58), Extremadura (n=70), Madridské společenství (n=206) a Baskicko (n=87),

S výjimkou většího podílu pacientů s diabetes mellitus mezi pacienty léčenými acenokumarolem byly ostatní klinické charakteristiky u obou skupin podobné (tabulka 1). Stupeň antikoagulační kontroly byl u obou typů VKA podobný. Počet návštěv jak u lékaře primární péče, tak u specialisty kvůli kontrole antikoagulace byl u obou VKA podobný. Stejně tak nebyly rozdíly, pokud jde o výskyt tromboembolických, krvácivých nebo kardiovaskulárních příhod (tabulka 2).

Tabulka 1.

Základní charakteristiky pacientů ve studii PAULA

.

Proměnné Acenokumarol (n=1445) Warfarin (n=79) P
Věk, y 76.7±0.28 76,0±1,1 .15
Pohlaví, ženy, % 49,7±1,7 41.3±5,1 .18
Hypertenze, % 79,8±1,3 77,5±4.7 .53
Diabetes mellitus, % 33,9±1,5 18,8±4.4 .006
Mrtvice v minulosti, % 14,1±1,1 10,0±3,4 .32
Nejnovější známé nestabilní INR, % 10,9±1,0 13,8±3,9 .69
Infarkt myokardu v minulosti, % 9,6±1,0 6,3±2,7 .30
Historie krvácivých příhod, % 8,6±0,9 6,3±2,7 .41
Historie selhání ledvin, % 6,5±0,8 7,5±3,0 .57
Historie dysfunkce levé komory, % 5,9±0,8 6,3±2.7 .77
Historie alkoholismu, % 3,1±0,6 6,3±2,7 .37
Historie tromboembolických příhod, % 3,9±0,6 1,3±1,3 .20
Historie jaterního selhání, % 1,9±0,4 1,3±1,2 .81

INR: mezinárodní normalizovaný poměr.

Tabulka 2.

Kontrola antikoagulace a příhody ve studii PAULA

Proměnná Acenokumarol (n=1445). Warfarin (n=79) P
Kontrola antikoagulace
Doba v terapeutickém rozmezí (přímá metoda), % 61.1±0,59 64,3±2,0 .57
Doba v terapeutickém rozmezí (Rosendaalova metoda), % 67,9±0,58 68,3±2,1 .72
Přijatelná kontrola antikoagulace (přímá metoda), % 56,2±1,6 60,0±5,5 .56
Přijatelná kontrola antikoagulace (nepřímá metoda), % 58,3±1.6 60,0±5,5 .82
Počet návštěv primární péče 5,9±0.07 5,5±0,61 .06
Počet návštěv u specialisty 1,1±0.17 0,86±0,20 .24
Eventy
Tromboembolické komplikace, % 0.28±0,3 0 .52
Krvácivé komplikace, % 1.5±0,4 1,3±1,2 .72
Kardiovaskulární příhody, % 2,4±0,5 0 .16

Údaje z této analýzy naznačují, že ve Španělsku nejsou významné rozdíly v klinických charakteristikách (s výjimkou diabetes mellitus), antikoagulační kontrole nebo tromboembolických/krvácivých komplikacích podle typu použitého VKA. Tato informace je důležitá, protože existuje jen málo publikací, které srovnávají tyto dva způsoby léčby.4-6

Dvě předchozí studie srovnávaly stupeň antikoagulační kontroly u těchto dvou léků. První z nich, provedená ve Španělsku, ale omezená na jedinou nemocnici (120 pacientů léčených acenokumarolem a 120 warfarinem), uvádí, že ačkoli bylo vyšší riziko INR ≥ 6, nebyly rozdíly v procentu návštěv, při nichž bylo INR v terapeutickém rozmezí.4 V další studii, provedené před 20 lety v jediném centru v Itálii, se antikoagulační kontrola zdála být lepší u warfarinu.5

Z hlediska účinnosti a bezpečnosti nebyly tyto 2 alternativy porovnány v žádné randomizované studii. K dispozici jsou však údaje ze studie EINSTEIN-DVT (NCT00440193), otevřené studie, která randomizovala pacienty s akutní symptomatickou hlubokou žilní trombózou na rivaroxaban nebo enoxaparin následovaný VKA, kterým mohl být warfarin nebo acenokumarol, po dobu 3, 6 nebo 12 měsíců. Výsledky účinnosti byly nezávislé na typu VKA,6 což naznačuje, že účinnost obou VKA by mohla být podobná.

Ačkoli design naší studie neumožňuje určit důvod předepisování warfarinu nebo proč se tyto rozdíly v předepisování liší podle autonomní komunity, vzhledem k rozdílnému poločasu VKA mohli lékaři přejít na warfarin z důvodu nedostatečné kontroly INR u acenokumarolu. Naše údaje však ukazují, že kontrola INR je u acenokumarolu a warfarinu podobná.

Hlavním omezením této studie je malá velikost vzorku s warfarinem, což snižuje statistickou sílu srovnání. Tato situace však odráží to, co se vyskytuje v klinické praxi ve Španělsku, kde je užívání warfarinu velmi omezené.

Údaje ukazují, že užívání warfarinu je omezené (5,2 %), ale s pozoruhodnými rozdíly mezi jednotlivými autonomními oblastmi. Údaje rovněž ukazují, že neexistují rozdíly v kontrole antikoagulace a kardiovaskulárních příhodách. Zdá se, že tato zjištění podporují obvyklou praxi extrapolace na acenokumarol výsledků získaných s warfarinem ve velkých klinických studiích nevalvulární fibrilace síní.

KONFLIKTY ZÁJMŮ

Studii sponzorovala společnost Bayer Hispania S.L. Sponzor neměl žádný vliv na průběh studie ani na sběr a interpretaci údajů.

Vyšetření bylo provedeno pod záštitou společnosti Bayer Hispania S.L..

Leave a comment

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.