Přístupy k revizi

K dispozici je několik operačních technik revize acetabulárního kalichu včetně výměny acetabulární vložky, vysokého kyčelního centra, podlouhlého kalichu, trabekulárního kovového kalichu s augmentem, bipolárního kalichu, objemného strukturálního štěpu, cementovaného kalichu, necementovaného kalichu včetně jumbo kalichu, acetabulárního výztužného zařízení (klece), trabekulárního kovového kalichu klece a dalších. Optimální způsob léčby lze zvolit podle okolností (obr. 1)4).

Algoritmus léčby acetabulárního kostního defektu.

Výměna acetabulární vložky je možností revizní operace, která je nejvhodnější pro případy zahrnující rozsáhlou periacetabulární osteolýzu, ale zachovanou stabilitu acetabulárního kalichu. Při neporušeném zajišťovacím mechanismu lineru lze po vyjmutí šroubu provést štěp kostní tkáně otvory pro šrouby. Při selhání zajišťovacího mechanismu lineru se po odstranění šroubů fixuje liner cementem. Nevýhodou této techniky je nedostatečný kostní štěp a vyšší míra pooperační dislokace5).

Odstranění acetabulárního kalíšku je indikováno především v případech, kdy je obtížné dosáhnout acetabulární stability navzdory implantování čipového kostního štěpu otvory pro šrouby acetabulárního kalíšku z důvodu vysokého stupně úbytku kosti v okolí acetabulární komponenty. Kromě toho lze tuto techniku použít při provádění bezpečné fixace polyethylenové vložky acetabula z důvodu závažného poškození zajišťovacího mechanismu vložky. Kromě toho se odstranění acetabulárního kalíšku provádí při závažném poškození a deformaci kovového pláště acetabulárního kalíšku, když hlavice femuru proniká acetabulární polyethylenovou vložkou. Po úplném obnažení okraje po odstranění měkkých tkání a osteofytů obklopujících acetabulární komponentu se pomocí zakřiveného osteotomu cirkulárně izoluje rozhraní mezi acetabulárním kalíškem a acetabulární kostí. Pomocí systému Explant Acetabular Cup Removal System (Zimmer, Warsaw, IN, USA) lze navíc účinně oddělit prostor mezi košíčkem a acetabulární kostí otáčením osteotomu kolem acetabulárního košíčku.

Obvyklé možnosti léčby revize acetabulárního košíčku jsou popsány níže. Revizi acetabulárního kalíšku lze provést pomocí necementovaného kalíšku u typu 2A a typu 2B a necementovaného kalíšku s mediálním štěpem kostního štěpu u typu 2C. U defektů typu 3A se pro sférický tvar a vysoký střed kyčle volí jumbo cup a pro podlouhlý tvar trabekulární kovový cup, cementovaný cup, oblong cup a objemný strukturální štěp.

U defektů typu 3B bez diskontinuity se používá klec s čipovým kostním štěpem, trabekulární kovový pohárek s augmentem a objemný strukturální štěp, u defektů typu 3B s diskontinuitou lze zvolit klec nebo trabekulární kovový pohárek s vnitřní deskou, trabekulární kovový pohárek klece a acetabulární transplantát.

Nejdůležitějším faktorem určujícím pravděpodobný úspěch revize acetabulárního kalíšku je získání primární stability prostřednictvím stabilního umístění a fixace acetabulárního kalíšku na zbývající zásobu hostitelské acetabulární kosti a těsného kompaktního štěpu.

V případech, kdy se používají jumbo poháry, je pro úspěšnou operaci zásadní dosažení vnitřní stability poháru prostřednictvím klínového uložení zachováním zadní kostní zásoby, antero-superiorního acetabula a ischiální oblasti a žádoucí je štěp s co nejmenší štěpnou kostí6,7).

Pokud je vnitřní stabilita poháru s jumbo pohárem náročná, je nutné alternativně zvolit klec nebo trabekulární kovový pohár s augmentem.

Při použití klece je pro podporu stability klece nutná silná imprese štěpného kostního štěpu, dostatečný počet šroubů (až 3 nebo 4) a bezpečná fixace šroubů na kvalitní kostní materiál8,9,10).

V případech, kdy se používá trabekulární kovový augment, by měla být velikost kalíšku určena k dosažení relativní stability provedením rozšířeného rozvrtání, dokud není dosaženo dvou bodů fixace. Zpočátku by měl být augment bezpečně fixován na hostitelské kosti v defektu acetabulární kosti pomocí několika šroubů. Následně se vnitřní stability kalichu dosáhne rozfrézováním pro optimální kontakt mezi kovovou skořepinou kalichu a augmentem i povrchem hostitelské kosti a celkové primární stability kalichu by mělo být dosaženo dodatečnou fixací šrouby11,12,13,14).

V posledních letech se pro zlepšení relativně vysoké míry selhání antiprotruzní klece při dlouhodobém sledování navrhuje revize acetabulárního kalichu pomocí konstrukce kalichové klece. Při tomto kombinovaném postupu s použitím klece a trabekulární kovové skořepiny je fixace pro částečnou stabilitu zavedena prostřednictvím trabekulární kovové skořepiny, poté být zpevněna pomocí klece pro bezpečnou počáteční stabilitu a byly zaznamenány příznivé krátkodobé klinické výsledky15).

U pacientů s masivní ztrátou acetabulární kosti a pánevní diskontinuitou se používají vlastní triflanční implantáty. Díky výrobě a zavedení implantátů po získání rekonstrukčních snímků pomocí trojrozměrné počítačové tomografie byly zaznamenány příznivé krátkodobé klinické výsledky16).

S nedávným pokrokem v oblasti implantátů byla zavedena řada možností rekonstrukce acetabula. Výběr optimální možnosti léčby lze zvolit podle faktorů pacienta, včetně stupně acetabulárního defektu. Výběr nejúčinnější léčebné metody by však měl vycházet také z dlouhodobých výsledků dobře navržených klinických studií nedávno vyvinutých implantátů.

Leave a comment

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.