Analýza regionální funkce LK a dyssynchronie

Přestože je přesný neinvazivní výpočet globální funkce LK důležitý, v kontextu pacientů se srdečním selháním a potenciální dyssynchronií LK má větší význam analýza regionální funkce v časové oblasti. Bylo prokázáno, že několik echokardiografických technik včetně tkáňového dopplera umožňuje detekovat intraventrikulární dyssynchronii, a tyto metody byly použity při výběru pacientů pro srdeční resynchronizační terapii (CRT).

Real time 3D echokardiografie se v tomto směru ukazuje jako značně slibný přesný a reprodukovatelný nástroj pro detekci a kvantifikaci intraventrikulární dyssynchronie LK. Zdá se, že je také užitečná při předvídání pacientů, kteří budou reagovat na CRT, a těch, u nichž dojde po léčbě k reverzní remodelaci.10 Za tímto účelem se z celoobjemového 3D souboru dat získá odlitek LK, jak bylo popsáno dříve. Na odlitku jsou identifikovány některé anatomické orientační body a poté je automaticky rozdělen na standardních 16 nebo 17 segmentů popsaných Americkou echokardiografickou společností. Lze také vypočítat těžiště každého odlitku a změřit objem každého segmentu vzhledem k těžišti. Každý z těchto objemů segmentů má pyramidální tvar a objem každé pyramidy se vypočítá a vykreslí pro každý odlitek/soubor dat v průběhu srdečního cyklu.

Tímto způsobem dosáhneme řady grafů znázorňujících změnu objemu pro každý segment v průběhu cyklu, jak je znázorněno na obr. 55.. U komory se synchronní kontrakcí všech segmentů bychom očekávali, že každý segment dosáhne svého minimálního objemu téměř ve stejném bodě srdečního cyklu, zatímco u dyssynchronní komory bude existovat rozptyl v načasování bodu minimálního objemu pro každý z 16 nebo 17 segmentů. Stupeň rozptylu lze vypočítat změřením směrodatné odchylky doby dosažení minimálního objemu a následnou korekcí na R-R interval. To umožňuje odvodit index systolické dyssynchronie, který lze použít ke kvantifikaci stupně dyssynchronie LK ze srovnání všech segmentů, zatímco zobrazovací techniky v režimu B, jako je tkáňový doppler, umožňují pouze současné srovnání segmentů v rámci roviny snímání. Ukázali jsme, že existuje mírná korelace mezi některými tkáňovými dopplerovskými měřeními dyssynchronie LK a 3D indexem systolické dyssynchronie u pacientů s dobrou i špatnou funkcí LK. Tkáňové dopplerovské metody jsou v současné době považovány za „zlatý standard“ pro hodnocení dyssynchronie a zbývá určit, zda jsou metody založené na 3D lepší.

Obrázek 5 Regionální objemové křivky LK vynesené pro jeden srdeční cyklus jsou vidět nahoře u pacienta s biventrikulárním kardiostimulátorem přepnutým do režimu sense. Dole jsou vidět stejné křivky regionálního objemu po aktivaci kardiostimulace. Při vypnuté stimulaci je vidět, že každá z oblastí nebo segmentů LK dosahuje svého minimálního objemu v jiném bodě srdečního cyklu, což svědčí o významné intraventrikulární dyssynchronii. Po aktivaci biventrikulární stimulace jsou však regionální křivky mnohem vyrovnanější, což svědčí o synchronnější kontrakci všech segmentů.

Intuitivně lze očekávat, že CRT bude pravděpodobně přínosnější u pacientů s prokázanou dyssynchronií, zatímco pacienti s nízkým indexem dyssynchronie, a tedy relativně synchronní kontrakcí LK, nemusí mít z CRT velký prospěch.

Index systolické dyssynchronie u pacientů se srdečním selháním se zdá být nezávislý na etiologii dysfunkce LK; vykazuje inverzní logaritmickou korelaci s ejekční frakcí, takže obecně platí, že pacienti s vyšším indexem dyssynchronie mají nižší ejekční frakci. To není překvapivé. Zajímavější je však skutečnost, že vztah mezi indexem dyssynchronie a ejekční frakcí je zachován bez ohledu na trvání QRS. To znamená, že existuje významná kohorta pacientů se srdečním selháním s nízkou ejekční frakcí, úzkým QRS a 3D echo průkazem dyssynchronie. Ti mohou představovat potenciálně novou populaci pacientů pro CRT, kterým je v současné době tato léčba odepřena, protože mají normální trvání QRS. Další echokardiografické techniky k hodnocení dyssynchronie LK rovněž identifikovaly skutečnost, že mechanická dyssynchronie se může vyskytovat u pacientů s normálním QRS. Teprve se ukáže, která echokardiografická technika bude účinnější při identifikaci těchto potenciálních nových respondérů CRT.

Na druhém konci spektra můžeme identifikovat skupinu pacientů, kteří splňují současná kritéria pro CRT v tom smyslu, že mají nízkou ejekční frakci a široké QRS; tito pacienti však nemají mnoho známek dyssynchronie LK a jejich index systolické dyssynchronie je nízký. Tato skupina pacientů může představovat 20-30 % osob, které nereagují na CRT.

3D echokardiografie pro hodnocení levé komory: klíčové body

  • Morfologie a funkce levé komory (LK) nejčastější požadavek na echokardiografii

  • M mode a 2D echokardiografie vytvářejí nesprávné geometrické předpoklady o LK

  • Nepřesnost a špatná reprodukovatelnost M mode/2D analýzy

  • .

  • 3D echokardiografie nevytváří žádné geometrické předpoklady

  • 3D vidí LK „tak, jak je“

  • 3D měří polohu endokardu v >700 bodech

  • 3D echokardiografie má vynikající korelaci s magnetickou rezonancí srdce (CMR) pro objem, hmotnosti a ejekční frakce

  • 3D reprodukovatelnost srovnatelná s CMR

Při použití současného offline softwaru může zkušenému operátorovi trvat provedení analýzy dyssynchronie přibližně pět minut. Díky tomu je tato technika velmi vhodná k identifikaci vhodných pacientů před zahájením CRT a k vyhodnocení výsledků zákroku. Pětiminutová doba analýzy je však příliš dlouhá pro praktické použití při optimalizačním postupu, kdy je nutné opakované měření po úpravách kardiostimulátoru. Budoucí úpravy analytického softwaru usnadní rychlý online výpočet indexu dyssynchronie, který lze měřit po každé změně parametrů kardiostimulátoru. Cílem optimalizace tímto způsobem by samozřejmě bylo dosáhnout co nejnižšího indexu dyssynchronie, aby se minimalizovala intraventrikulární dyssynchronie.

K dispozici jsou také parametrické „bulls eye“ zobrazení časování kontrakce LK. Tato metodika zkoumá regionální kontrakci LK v přibližně 700-800 bodech na povrchu endokardu (ze souboru 3D dat), nikoliv pouze v 16 nebo 17 segmentech. Barevné kódování slouží k určení, které oblasti se kontrahují jako poslední, což by potenciálně mohli využít elektrofyziologové k výběru optimální polohy pro elektrodu LK. Příklady parametrických 3D snímků před a po CRT jsou uvedeny na obr. 66.. Parametrické snímky lze spojit s angiografickým zobrazením anatomie koronárního sinu a pomoci tak při tomto procesu.

Obrázek 6 Parametrické odlitky LK (nahoře) a zobrazení „býčího oka“ (dole) u pacienta před (vlevo) a po (vpravo) srdeční resynchronizační terapii (CRT). Čas do dosažení minimálního objemu je v křivkách septálního segmentu a na parametrickém zobrazení (červená barva) před CRT výrazně opožděn. Po CRT s první stimulací pravé komory dosáhne většina segmentů minimálního objemu ve stejnou dobu srdečního cyklu a parametrický obraz vykazuje homogennější modrou barvu.

Použití 3D echa v reálném čase pro hodnocení pacientů zvažovaných pro CRT je stále v plenkách. První údaje však naznačují, že se jedná o účinný nástroj pro detekci, kvantifikaci a zobrazení dyssynchronie LK. Trojrozměrná analýza dyssynchronie LK může pomoci při výběru pacientů, kteří budou nebo nebudou mít prospěch z CRT, včetně pacientů s úzkým QRS (tab. 11).). Má potenciál být použita k orientaci při umísťování kardiostimulačních elektrod v elektrofyziologické laboratoři a mohla by sloužit k optimalizaci parametrů kardiostimulátoru. V této souvislosti je však možná nejpřitažlivějším rysem této techniky to, že je intuitivní a poskytuje grafické zobrazení, které je atraktivní pro elektrofyziology a další kardiology, kteří odesílají pacienty k hodnocení CRT.

Tabulka 1 Trojrozměrná echokardiografie pro analýzu dyssynchronie levé komory (LK)

Umožňuje srovnání časování všech segmentů LK

Regionální objemy poskytují složený obraz všech vektorů pohybu

Vynikající prostorové rozlišení

Rychlé pořízení a analýza

Index systolické dyssynchronie je jednoduchý, intuitivní, reprodukovatelný a prediktivní pro úspěšnost srdeční resynchronizační terapie

Grafické „parametrické“ zobrazení dyssynchronních segmentů-vodítko pro umístění LK svodů

Jak již bylo popsáno a znázorněno na obr. 77,, získání celého souboru objemových dat z 3D skenu trvá několik sekund a může být provedeno u lůžka pacienta. Následné vytvoření matematického modelu LK umožňuje výpočet standardních parametrů globální funkce a morfologie. Kromě toho lze ze stejného souboru dat odvodit i sofistikovanější měřítka regionální funkce a synchronicity LK.

Obrázek 7 Fáze pořízení 3D obrazu a analýzy LK.

.

Leave a comment

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.