Abstrakt

Popisuje se neobvyklý případ obřího trombu v levé síni při mitrální stenóze, který byl řešen intravenózním nefrakcionovaným heparinem. Dvaašedesátiletá žena s fibrilací síní neznámého trvání a bez perorální antikoagulace si náhle stěžovala na progredující dušnost a oboustranné periferní otoky. Transtorakální echokardiografie (T.T.E.) odhalila obrovský trombus přichycený převážně k zadní laterální stěně levé síně a současně byl zjištěn i výrazný druhý pohyblivý trombus s kulovitým útvarem. Byl jí podán dostatečný intravenózní nefrakcionovaný heparin k udržení aktivovaného parciálního tromboplastinového času po dobu 70-90 sec. Po patnácti dnech hospitalizace obří trombus vymizel. Úplné odstranění obrovského trombu lze usnadnit pomocí intravenózního podávání nefrakcionovaného heparinu.

Klíčová slova

obrovský trombus v levé síni, fibrilace síní, systémová embolizace, heparin, mitrální stenóza

Úvod

Bez ohledu na mechanismus by diagnóza trombu v levé síni měla být považována za naléhavou indikaci k preventivní operaci . Obecně se má za to, že velké a pohyblivé tromby v levé síni indikují chirurgickou trombektomii. Fibrilace síní je často spojena s tvorbou intraatriálních trombů, které mohou způsobit systémovou embolizaci. Někteří pacienti s měkkými a málo echogenními tromby však byli úspěšně léčeni antikoagulační léčbou, i když úplné vyřešení trombu vyžadovalo více než 7 dní . V tomto případě došlo k vyřešení velkého trombu v levé síni po zahájení antikoagulační léčby pomocí konvenčního nefrakcionovaného heparinu.

Prezentace případu

Dvaašedesátiletá žena bez předchozí kardiologické anamnézy se dostavila s osmiměsíční anamnézou progredující dušnosti, dyspnoe, ortopnoe a oboustranných periferních otoků. Několik měsíců před přijetím byla její aktivita omezena z důvodu zvýšené dušnosti, opakovaného kašle a opakované paroxyzmální noční dušnosti. Uvedla, že po dobu 38 let kouřila přibližně jednu a půl krabičky denně. Její anamnéza zahrnovala gastritidu, pro kterou byla farmakologicky léčena přípravkem ozepram 40 mg jednou denně. Rovněž uvedla, že přibližně před rokem podstoupila preventivní kardiologické vyšetření, jehož výsledky byly v normě.

Neurologické vyšetření bylo v normě. Fyzikální vyšetření odhalilo známky pravostranného srdečního selhání se sníženým vstupem vzduchu podél obou základen plic a krční distenzí. Krevní tlak byl přibližně 145/96 mmHg. Na hrotu byl slyšet středně diastolický šelest a v pravém druhém parasternálním prostoru diastolický šelest. Elektrokardiografie prokázala fibrilaci síní (FS) s rychlou komorovou odpovědí 153 tepů za minutu neznámého trvání a bez perorální antikoagulace (obr. 1). Rentgenový snímek hrudníku odhalil kardiomegalii, mírné překrvení plicních cév a pleurální kolekci převážně na pravé straně hrudníku (Obrázek 2).

Obrázek 1. Fibrilace síní s rychlou komorovou frekvencí přibližně 153 tepů za minutu neznámého trvání a bez perorální antikoagulace

Obrázek 2. Rentgenový snímek hrudníku odhalil zvýšený kardiotorakální index, mírné překrvení plicních cév a pleurální kolekci převážně na pravé straně hrudníku

Transtorakální echokardiogram (TTE) ukázal zvětšenou levou síň (~ 6 cm v příčném průměru) obsazenou trombem levé síně o rozměrech 5,9 × 3,5 cm přiléhajícím k posterolaterální stěně levé síně a částečně obturujícím plicní žíly (obr. 3B). Na předchozím obrovském trombu byla rovněž zjištěna výrazná pohyblivá část trombu s kulovitým útvarem (obr. 3C). Kontraktilita a funkčnost levé komory byla snížená s ejekční frakcí (EF) ~25 % (obrázek 3A). Byly patrné známky závažné mitrální stenózy (MVA ~ 0,8 cm2 odhadnuté podle tlakového poločasu) s mírnou regurgitací. Trikuspidální chlopeň vykazovala středně těžkou regurgitaci s odhadovaným PASP 55 mmHg. Dále byla pozorována mírná kolekce perikardiální tekutiny o velikosti ~ 1,2-1,4 cm v diastole na zadní stěně levé komory a ~ 1,9 cm na přední stěně pravé komory bez známek perikardiální tamponády. Byl také zjištěn malý trombus v perikardiální dutině.

Obrázek 3: Trombus v perikardiální dutině. Transtorakální echokardiografické snímky zobrazující zvětšenou levou síň s obrovským trombem (5,9 x 3,5 cm), který byl přirostlý k posterolaterální stěně levé síně a částečně obturoval plicní žíly (B). Na předchozím obrovském trombu byla rovněž zjištěna výrazná pohyblivá část trombu s kulovitým útvarem (C). Kontraktilita a funkčnost levé komory byla snížená s ejekční frakcí, EF ~ 25 % (A). Dále byla pozorována středně velká kolekce perikardiální tekutiny o velikosti asi ~ 1,2-1,4 cm v diastole na zadní stěně levé komory a ~ 1 cm v diastole na zadní stěně levé komory.9 cm na přední stěně pravé komory bez známek perikardiální tamponády

Laboratorní vyšetření byla normální s výjimkou D-dimerů 1759 (norma < 250 ng⁄mL), normálních jaterních enzymů bez protilátek proti hepatitidě B, C a normální funkce ledvin (odhadovaná eGFR: 69, 2 ml/min/1,73 m2, odhad podle vzorce MDRD eGFR). Počítačová tomografie břicha neprokázala žádný patologický nález ze sleziny, jater, ledvin, nadledvin, slinivky břišní, žlučových cest, žlučníku a žádný ascites. CT navíc neodhalilo žádný nápadný nádor v dolní části břicha. Kromě toho byl proveden počítačový tomografický angiogram hrudníku, který prokázal obrovský trombus v levé síni (zabíral přibližně 60-70 % prostoru levé síně) (obrázek 4C) a trombus v ouška levé síně (obrázek 4B). Na různých snímcích CT můžeme pozorovat, že jsou zde 3 tromby: jeden uvnitř u ouška levé síně, jeden velký trombus uvnitř levé síně přiložený k posterolaterální stěně a jeden menší trombus, který je pohyblivý, s kulovitým útvarem na vrcholu velkého trombu (obrázek 4A).

Obr. 4. Tromby v levé síni. Kontrastně zesílený počítačový tomografický angiogram (CT) hrudníku. V době přijetí byla v levé síni (zabírá přibližně 60-70 % prostoru levé síně) a ouška levé síně (bílé šipky) velká kontrastně negativní léze (Β, C). Na různých snímcích CT můžeme pozorovat, že jsou zde 3 tromby: jeden uvnitř ouška levé síně, jeden velký trombus uvnitř levé síně připojený u posterolaterální stěny a jeden menší trombus, který je pohyblivý, s kulovitým útvarem na vrcholu velkého trombu (A)

Během hospitalizace byl pacient veden pomocí intravenózního nefrakcionovaného heparinu a intravenózního digoxinu pro kontrolu rychlosti. Byla jí podávána léčba heparinem (30 000 U/den) k udržení aktivovaného parciálního tromboplastinového času po dobu 70-90 sekund. Dále byl podáván intravenózní furosemid v dávce 60 mg denně a 25 mg eplerenonu denně.

Po 25 dnech hospitalizace byla pacientka propuštěna. Funkční kapacita naší pacientky se výrazně zlepšila a byla zařazena do funkční třídy NYHA I. Bylo zahájeno podávání warfarinu s cílovou hodnotou mezinárodního normalizovaného poměru (INR) 2,5 až 3,5. V průběhu léčby byl pacientce podáván warfarin. Pro kontrolu frekvence A.F. byl předepsán metoprolol. Zajímavé je, že při kontrolním vyšetření TTE bylo zjištěno téměř úplné vyřešení trombu v levé síni s hojným kouřem a zvýšeným automatickým kontrastem (obr. 5). Při kontrolních návštěvách byla asymptomatická.

Obrázek 5. Při kontrolních návštěvách byla pacientka asymptomatická. Kontrolní transtorakální echokardiografické vyšetření po 25 dnech hospitalizace odhalilo rezoluci trombu v levé síni s hojným kouřem a zvýšeným automatickým kontrastem

Diskuse

Tromby v levé síni (LAC) jsou vzácné a obvykle souvisejí s patologií mitrální chlopně. Rizikovými faktory pro vznik trombu v levé síni (LAS) jsou kromě mitrální stenózy fibrilace síní (FS) a zvětšená LAS. Odhaduje se, že mitrální stenóza zvyšuje riziko o 17 % a koexistence mitrální stenózy s AF riziko zdvojnásobuje. Ačkoli se tromby v levé síni nevyskytují často, je třeba je při zjištění léčit, protože mohou vést ke katastrofickým následkům, jako jsou embolické příhody. Většina trombů se nachází v oušku levé síně, ale u 2 % všech mitrálních stenóz se ušní trombus rozšíří do dutiny levé síně .

Předchozí studie zjistily, že výskyt trombu v levé síni u pacientů s mitrální stenózou spojenou s AF se pohybuje od 7-38 %. Taková incidence přímo souvisí s velikostí levé síně . Také velikost trombu se u jednotlivých pacientů liší . Tuto různorodost lze vysvětlit různými lokálními faktory v levé síni . Goldsmith et al , zjistili, že u pacientů s onemocněním mitrální chlopně bylo spojeno poškození endokardu levé síně. Zjistili, že závažné poškození se vyskytuje u pacientů s mitrální stenózou spojenou s AF. Toto poškození přispívalo k riziku tvorby trombů. Další faktor souvisí s aktivací koagulačního systému v levé síni .

Náš pacient měl dlouhodobou mitrální stenózu spojenou s chronickou AF. Oba faktory byly zodpovědné za vznik zvětšené levé síně a trombózy. Transtorakální echokardiografické vyšetření po podání intravenózního nefrakcionovaného heparinu prokázalo významné zlepšení ejekční frakce a odhalilo téměř úplné vyřešení trombu v levé síni. Odstranění organizovaného trombu z levé síně může být náročné, zejména pokud je obrovské velikosti. Přítomnost hustých srůstů a absence štěpného plánu ztěžuje jeho odstranění .

Včasná antikoagulace byla v tomto případě velkým problémem. Bylo doporučeno podání intravenózního nefrakcionovaného heparinu v kombinaci s perorálními antikoagulancii. Byla rovněž zaznamenána trombolytická léčba velkého trombu v levé síni . Důležitým se stává výběr populace indikované k antikoagulační nebo trombolytické léčbě. Nejdůležitějším zjištěním tohoto případu je vyřešení velkého trombu po intravenózní léčbě nefrakcionovaným heparinem, ačkoli velké a pohyblivé tromby v levé síni jsou obecně považovány za indikaci k chirurgické trombektomii, zejména u pacientů s předchozí systémovou embolizací .

Trombus v levé síni je jednou z typických komplikací mitrální stenózy; počet pacientů s mitrální stenózou je však v dnešní době velmi vzácný. Většina trombů se nachází v úponu levé síně, ale u 2 % všech mitrálních stenóz se ušní trombus rozšíří do dutiny levé síně . Výrazná trombotická náplň levého ouška a síně jako v prezentovaném případě je vzácná.

Závěr

Nejúčinnější léčbou obrovského a trvalého trombu levé síně je jeho úplné odstranění, které lze usnadnit pomocí intravenózního podání nefrakcionovaného heparinu.

  1. Lee JH, Kang SK, Lee CW, Song JK, Park JS a další (2008) Obří kulovitý trombus v levé síni u pacienta s chronickou nevalvulární fibrilací síní. Ann Thorac Surg 85: 313-315.
  2. Ogata C, Nakatani S, Yasumura Y, Kitakaze M, Yamagishi M (2003) Květákovitý obří trombus v levé síni úspěšně léčený antikoagulancii bez systémových komplikací: kazuistika. J Cardiol 41: 291-295.
  3. Goswami KC, Yadav R, Bahl VK (2004) Prediktory vzniku trombu v ouška levé síně: transezofageální echokardiografická studie funkce ouška levé síně u pacientů s těžkou mitrální stenózou. Indian Heart J 56: 628-635.
  4. Farman MT, Sial JA, Khan N, Rahu QA, Tasneem H a další (2010) Těžká mitrální stenóza s fibrilací síní – předzvěst tromboembolie. J Pak Med Assoc 60: 439-443.
  5. Ates M, Sensoz Y, Abay G, Akcar M (2006) Obří levá síň s revmatickou mitrální stenózou. Tex Heart Inst J 33: 389-391.
  6. Goldsmith I, Kumar P, Carter P, Blann AD, Patel RL, et al. (2000) Atrial endocardial changes in mitral valve disease: a scanning electron microscopy study. Am Heart J 140: 777-784.
  7. Yamamoto K, Ikeda U, Seino Y, Mito H, Fujikawa H, et al. (1995) Koagulační aktivita je zvýšená v levé síni pacientů s mitrální stenózou. J Am Coll Cardiol 25: 107-112.
  8. Lim C, Rhyu WH, Lee Y, Choh JH (2005) Management endokardu levé síně po rozsáhlé trombektomii. Ann Thorac Surg 79: e11- e12.
  9. Lee CH, Chen CC, Chern MS (2007) Trombolytická léčba akutního vzniku trombu v levé síni u jednoho pacienta se srdečním selháním a fibrilací síní. Circ J 71: 604-607.
  10. Yoshikai M, Ohnishi H, Fumoto H, Yamamoto T (2007) Chirurgická technika pro masivní nástěnný trombus v levé síni. J Card Surg 22: 443-444.
  11. Acar J, Cormier B, Grimberg D, Kawthekar G, Iung B, et al. (1991) Diagnostika trombů v levé síni při mitrální stenóze – užitečnost ultrazvukových technik ve srovnání s jinými metodami. Eur Heart J 12: 70-76.

Leave a comment

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.