Abstrakt

Ruptura dělohy je zdravotním problémem v každé zemi. Diagnóza není vždy zřejmá a morbidita a mortalita plodu a matky může být vysoká

1. Úvod

Ruptura dělohy je definována jako úplné narušení všech vrstev dělohy včetně serózy. Nediagnostikovaná a neléčená představuje život ohrožující komplikaci pro matku i plod. Dalšími nepříznivými následky spojenými s rupturou dělohy jsou poranění močového měchýře, závažné krvácení, hysterektomie a novorozenecká morbidita související s intrauterinní hypoxií.

Velká většina ruptur dělohy vzniká při vaginálním porodu po císařském řezu (VBAC), což má za následek intrapartální poranění a spontánní rupturu gravidní dělohy. Zbytek etiologií ruptury dělohy představuje mimoděložní trauma. Nejčastějšími příčinami tupého traumatu v těhotenství jsou dopravní nehody, domácí násilí a pády.

Incidence císařského řezu v roce 2010 činila 25,2 % v severní Evropě a 32 % ve Spojených státech. V Nizozemsku se počet císařských řezů zvýšil ze 7,4 % v roce 1990 na 16,3 % v roce 2012 .

Výskyt ruptury dělohy u žen s předchozím císařským řezem je 0,2-1,5 % . V období 2004-2006 byla incidence v Nizozemsku 0,64 % .

Je známo několik faktorů, které zvyšují riziko ruptury dělohy. Nejdůležitější jsou kontrakce při spontánním porodu a indukce a augmentace porodu. Dalšími známými faktory jsou věk matky, pokročilý gestační věk, porodní hmotnost > 4000 gramů a interval mezi interpretacemi těhotenství < 18-24 měsíců . Za rizikový faktor je třeba považovat i těhotenství s dvojčaty .

Popisujeme případ děložní ruptury ve 21. týdnu těhotenství u pacientky s předchozím císařským řezem a aktuálně těhotnou s monochoriálním dvojčetem komplikovaným syndromem transfuze dvojčat (TTTS) a předčasnými kontrakcemi.

Kromě TTTS může být polyhydramnion rizikovým faktorem pro vznik děložní ruptury.

2. Případ

Třiatřicetiletá žena byla odeslána do našeho terciárního centra (Leiden University Medical Center, národního referenčního centra pro fetální terapii v Nizozemsku) kvůli monochoriálnímu těhotenství komplikovanému TTTS. V porodnické anamnéze měla HELLP syndrom a intrauterinní růstovou restrikci a císařský řez v 31 + 2 týdnech těhotenství.

V současném těhotenství měla prenatální screening bez přidruženého vysokého rizika a pokročilé strukturální echo bez abnormalit. Další shrnutí těhotenství viz tabulka 1.

.

Gestační stáří (týdny) Příznaky Fyzikální vyšetření/plán
12 Bolest v podbřišku Ultrazvukové vyšetření: vedle dělohy bylo vidět trochu volné tekutiny a malý hematom ve fundu dělohy. Za vysvětlení volné tekutiny bylo považováno krvácení ze žlutého tělíska.
16 Úraz, pád na pravou stranu břicha Při ultrazvukovém vyšetření bylo vidět trochu volné tekutiny intraperitoneálně. Hladina hemoglobinu byla 8,85 g/dl.
21 + 2 Přítomnost s vaginálním krvácením Ultrazvuk byl normální a nebyly patrné žádné známky TTTS; délka děložního hrdla byla 15-17 mm.
21 + 3 Došlo k nárůstu kontrakcí a bolestí Diagnostikován byl hrozící TTTS Quintero 1. stupně: plod 1 vykazoval nejhlubší vertikální kapsu (DVP) plodové vody 79 mm a plod 2 DVP 19 mm. U obou plodů byla přítomna náplň žaludku a močového měchýře a dopplery byly normální. Délka děložního hrdla byla 15 mm. Zatím nebyla indikace k fetoskopické laserové koagulaci cévní anastomózy. Byla zahájena tokolýza indometacinem.
21 + 4 Bylo zaznamenáno minimum nebolestivého hnědého vaginálního krvácení Ultrazvukové vyšetření prokázalo známky TTTS Quintero stádia 1, s DVP 10 cm u plodu 1 a DVP 1,9 cm u plodu 2. U plodu 2 bylo zjištěno, že se jedná o TTTS. Náplň žaludku a močového měchýře byla u obou plodů normální, stejně jako dopplerovské vyšetření. Byla zjištěna přední lokalizace placenty. Z důvodu TTTS Quintero 1 se zkrácením děložního hrdla byl na následující den naplánován laserový zákrok.
21 + 5 Dále.
Tabulka 1

V těhotenství 21 + 5 se pacientka stala neklidnou a hypotenzní, s krevním tlakem 60/30 mm Hg a pulzem 105 tepů za minutu.

Při vyšetření byla děloha při palpaci napjatá bez známek kontrakcí. Ultrazvukové vyšetření odhalilo dva vitální plody s normální přilehlou placentou. Opět bylo patrné určité množství intraperitoneální volné tekutiny. Při vaginálním vyšetření nebyla patrná žádná vaginální krevní ztráta a děložní hrdlo bylo rozšířené o 1 cm. Rovněž byla podána tekutinová výzva v podobě 2 litrů Ringersova roztoku a natriumchloridu. Hodnota hemoglobinu byla 7,8 (9,1) g/dl, protrombinový čas mírně prodloužený (16,1 s) a fibrinogen byl normální (3,3 g/l). Diferenciální diagnóza byla hrozící porod nebo ruptura či abrupce dělohy.

Byl podán epidurál pro úlevu od bolesti a dilatace postoupila na 2 cm.

Hemodynamicky byla pacientka nadále kompromitována (RR 100/60 a puls 120); navzdory tekutinové výzvě (nyní celkem 4,5 l ringers a střídavě roztok natriumchloridu) byla Glasgowská škála kómatu (GCS) 15/15. Pacientka byla stále v bezvědomí. Dále se u ní objevila horečka (38,1 °C), pro kterou byla podána antibiotika.

Diferenciální diagnóza byla široká: ruptura dělohy, infikovaný hematom nebo nitroděložní infekce. Bylo naplánováno CT břicha. Před převozem na radiologické oddělení se pacientka stala akutně nestabilní se ztrátou vědomí, velmi nízkým krevním tlakem 60/30 a vysokou tepovou frekvencí 150 tepů za minutu. Okamžitě byla naplánována laparotomie.

Explorativní laparotomie byla provedena středočárovým řezem. Byla diagnostikována ruptura dělohy na pravé straně děložní jizvy s nekrotickými/fibrotickými okraji rány, placenta částečně vystupovala na okraje a narodily se dva mrtvé plody (obr. 1a), 1b) a 1c)). Zavedení placenty nebylo v jizvě. Nebyly zjištěny žádné známky placenta percreta.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

.

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Obrázek 1
Laparotomie: po středočárovém řezu byla patrná ruptura dělohy na pravé straně s vyklenutým plodovým vakem (žluté šipky), placenta částečně vystupující na okraje rány po ruptuře (černé šipky) s krevními sraženinami ve volné dutině břišní (modrá šipka).

Ruptura byla uzavřena ve dvou vrstvách s celkovou krevní ztrátou 4000 ml. Byla podána transfuze 10 balených buněk a 2 jednotky čerstvě zmražené plazmy. Během výkonu byl počet trombocytů 131, protrombinový čas (PT) 17,0 s (mírně prodloužený) a fibrinogen 1,8 g/l (nízký).

Po operaci se pacient postupně zotavoval. Propuštěna byla sedm dní po laparotomii. Hemoglobin byl při propuštění 8,37 g/dl.

3. Diskuse

U monochronických těhotenství s dvojčaty je 10-15% pravděpodobnost vzniku TTTS.

O ruptuře dělohy u těhotenství s TTTS bylo publikováno jen velmi málo informací, protože se jedná o třetí případ od roku 2004. V roce 2004 popsal Tutscheck rupturu dělohy u dvojčetného těhotenství s TTTS v gestačním stáří 19 týdnů. Tato kazuistika popisuje rupturu dělohy u pacientky s císařským řezem přes tělní řez v porodnické anamnéze .

Druhá kazuistika od Šmída z roku 2015 popisuje 42letou ženu s císařským řezem v porodnické anamnéze s rupturou zadní části dělohy ve 21. týdnu těhotenství s TTTS 1. stupně .

Také dichoriální dvojčetné těhotenství může být komplikováno rupturou dělohy.

Greenwald a kol. popsali případ asymptomatické dehiscence dělohy ve druhém trimestru dichoriálního dvojčetného těhotenství diagnostikované v 19. týdnu pomocí ultrazvuku . Další kazuistika pochází od Lany Saciragic, která popsala po porodu diagnostikovanou děložní rupturu po vaginálním porodu dichoriálních dvojčat ve 32. týdnu neporušené dělohy .

V našem případě je hypotéza, že již v 16. týdnu těhotenství došlo k malé dehiscenci, což vysvětluje volnou tekutinu pozorovanou při ultrazvukovém vyšetření. Také ve 12. týdnu je velké podezření, že dehiscence byla přítomna, pokud se podíváme na volnou tekutinu při ultrazvukovém vyšetření a stížnosti na bolesti v podbřišku. Tato dehiscence se s postupující graviditou zvětšovala a předčasné kontrakce v kombinaci s polyhydramnionem v důsledku TTTS tento proces umocnily do děložní ruptury.

První příznaky byly přítomny již ve 12. týdnu. První změnou stavu matky byla hypotenze, která v následujících hodinách přešla v šok.

Volná tekutina vedle dělohy s normálním stavem plodů zpočátku nevzbuzovala podezření na rupturu dělohy, ačkoli byla v naší diferenciální diagnóze. Zejména uklidňující stav plodů pro rupturu dělohy nehovořil a pozornost se soustředila na hrozící porod nebo abrupci placenty. Horečka vyvolala podezření na infekci. To způsobilo zpoždění v diagnóze kvůli této zvláštní prezentaci tohoto případu. Akutní hypotenze se ztrátou vědomí byla jasnou známkou akutní příhody velmi podezřelé z ruptury dělohy, po které následovala laparotomie.

Ruptuře dělohy může předcházet více příznaků/symptomů; jsou to bolesti břicha (69 %), abnormality srdeční frekvence plodu (67 %) , vaginální krvácení (27 %), hypertonie dělohy (20 %) a náhlé zastavení kontrakcí (14 %) . Ve většině případů je přítomna kombinace bolesti břicha a abnormalit srdeční frekvence plodu .

V našem případě byla přítomna hypertonie dělohy se 2 vitálními plody a známkami kontrakcí a vaginální ztráty krve.

Rizikovými faktory pro rupturu dělohy v našem případě byl císařský řez v porodnické anamnéze při předčasném těhotenství ve 31. týdnu, dvojčetné těhotenství a TTTS s polyhydramnionem. Při předčasném císařském řezu by pravděpodobně došlo k tělnímu řezu, protože nebyl vyvinut dolní děložní segment. Nekrotické/fibrotické okraje rány ukazují na chronický proces, protože jsme nezaznamenali známky infekce. Vysvětlením je, že defekt v jizvě byl přítomen delší dobu, ale aktivně nekrvácel, a že se tento defekt v jizvě zvětšil v důsledku TTTS a polyhydramnia.

Z tohoto případu se musíme poučit, že TTTS s polyhydramniem (s kontrakcemi nebo bez nich) může být rizikovým faktorem pro rupturu dělohy. Víme, že k 80,5 % děložních ruptur dochází u žen s pokusem o porod . Přítomnost kontrakcí (a jejich akutní ztráta) není vždy nutná k tomu, abychom rupturu dělohy považovali za diagnózu, protože u žen s TTTS a polyhydramnionem bez kontrakcí může dojít k „tiché“ ruptuře. Ve skutečnosti musíme mít v každém případě prostorné děložní distenze na paměti děložní rupturu.

4. Závěr

Děložní ruptura je jednou ze vzácných komplikací TTTS, která se může objevit u dvojčetného těhotenství, zejména pokud jsou přítomny další rizikové faktory, jako je děložní jizva s kontrakcemi nebo bez nich. Také polyhydramnion v prostředí TTTS by měl být považován za rizikový faktor. Kromě toho, jak víme o dříve hlášených případech , musíme také zvážit dehiscenci dělohy u žen s děložní jizvou a TTTS.

Souhlas

Souhlas pacienta byl poskytnut.

Konflikty zájmů

Autoři neprohlašují žádné konflikty zájmů.

Leave a comment

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.