Keywords

Diabetes; glukoneogenese; ketoacidose

Introduktion

Hyperglykæmiske diabetiske nødsituationer omfatter diabetisk ketoacidose (DKA) og hyperosmolær hyperglykæmisk tilstand . Håndtering af disse tilstande kræver en omhyggelig hydreringsstrategi for at genoprette volumen og forbedre perfusionen, intravenøs insulinbehandling og elektrolytovervågning .

DKA diagnostiske kriterier omfatter tilstedeværelse af blodglukose > 250 mg/dL, arteriel pH ≤ 7,30, bikarbonatniveau ≤ 18 mEq/L og justeret for albumin aniongab på mere end 10-12 . Positive serum- og urinketoner kan yderligere understøtte diagnosen DKA . DKA var en dødelig enhed før opdagelsen af insulin i 1920.

Euglykæmisk DKA (euDKA), defineret som DKA uden markant hyperglykæmi, betragtes klassisk som sjælden, men dette er måske et resultat af undergenkendelse og underrapportering . EuDKA menes at blive lettet af faktorer såsom delvis behandling af DKA, fødevarebegrænsning, alkoholindtagelse og hæmning af glukoneogenese .

Natrium glukose co-transporter type 2 (SGLT2) inhibitorer, såsom dapagliflozin, canagliflozin og empagliflozin, nedsætter renal glukose reabsorption, hvilket resulterer i øget urin glukoseudskillelse og efterfølgende reduktioner i plasma glukose og glykosyleret hæmoglobinkoncentrationer . Flere metaanalyser har vist en betydelig forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter med T2DM, som blev behandlet med SGLT2-hæmmere . SGLT2-hæmmere anvendes i dag som en ny tillægsbehandling ved type II- og type I-diabetes .

SGLT2-hæmmere er for nylig blevet beskrevet som værende forbundet med euDKA i højere grad ved type I-diabetes . Her beskriver vi et tilfælde af en dårligt ernæret patient med diabetes type II, der var på SGLT 2-hæmmer, og som udviklede euDKA. Vi gennemgår også litteraturen om euDKA, herunder den seneste association med SGLT2-hæmmere.

Case Presentation

Mr. er en 59-årig mand med Diabetes Mellitus type II (DMII) i 10 år, fastholdt på Sitagliptin og Metformin kombination 50/1000 to gange dagligt, Glimeperid 4 mg dagligt og Canagliflozin 100 mg dagligt, der blev tilføjet for 1 måned siden for dårligt kontrolleret glykæmi afspejlet af et HbA1C på 10 %.

Han benægtede hyperglykæmiske og hypoglykæmiske symptomer. Han tager ikke sit sukker regelmæssigt i hjemmet og rapporterer ikke om nogen dokumenteret mikro- eller makrovaskulær komplikation. En måned før han indledte Canagliflozin, begyndte han at klage over tidlig mæthed, nedsat oral indtagelse, abdominalsmerter og distension samt 10 kg utilsigtet vægttab, hvilket krævede reduktion af hans orale hypoglykæmiske midler i løbet af de sidste 2 uger og indlæggelse via skadestuen (ED).

Da han blev præsenteret på skadestuen, så han kachektisk ud med fremtrædende muskelsvind. Hans blodglukoseniveau var 256 mg/dl (faldt i løbet af 1 time til 180 mg/dl med kun IV-væske). Hans laboratorieprøver viste en målt serumosmolalitet på 277 mosm/kg og serumnatrium på 132 mmol/L. Urinketonerne var positive, og serumketonerne var 44,2 mg/dl.

Hans arterielle blodgasser viste en PH på 7,38, PCO2 på 29 mmHg og PO2 på 79 mmHg, og hans serumbicarbonat var 14 mmol/L. Hans aniongab (AG) var 23 (korrigeret til Albumin 35 g/L= 24,25): ren metabolisk acidose med højt aniongab, der kompenseres af respiratorisk alkalose med Δaniongab/ Δbicarbonat på 1,4. Han havde også betydelig leukocytose (19200) og blev indlagt til IV-antibiotika og udredning af ascites.

Håndtering på hospitalet

Ketonæmien blev anset for at skyldes sult og ikke diabetisk ketoacidose, fordi blodglukose for det meste var mindre end 200. I første omgang fik han kun IV-væske.

Dagen efter blev bikarbonat forbedret til 16mmol/L med AG på 20 og ketonstoffer på 36,8 mg/dl.

Dagen efter var bikarbonat 19mmol/L med AG på 19.

På dag 4 faldt bikarbonat trods IV hydrering og acceptabel oral indtagelse efter ascitisk væskedrænage til 16 mmol/L, og AG var 27, og glukosen var altid under 200 mg/dl.

På dette tidspunkt blev han i betragtning af den forværrede acidose og AG trods tilstrækkelig hydrering anset for at have mulig euDKA forværret af nedsat PO-indtagelse og Canagliflozin. Han blev derefter startet på IV insulindrop, og gentagne laboratorier viste en dramatisk forbedring af AG og bikarbonat (24 mmol/L) efter 6 timer med insulindrop og IV glukose (Figur 1).

Den næste dag blev det på grund af normal bikarbonat og lavere AG , besluttet at stoppe insulindropet og skifte til den subkutane form. Der var imidlertid et tilbagefald i acidose (19 mmol/L) og AG , så insulindråbet blev genoptaget (Figur 1).

archivesofmedicine-readings-during-hospital

Figur 1: Bicarbonat (blå linje) og aniongab (rød linje) aflæsninger under hospitalsopholdet. Den blå pil henviser til institution af insulindrop.Den hvide pil henviser til ophør af insulindrop.AG= AniongabBicarbonat-enhed= mmol/L

Det samme scenarie gentog sig med forbedring af de tidligere parametre efter genindsættelse af insulindrop (Figur 1).

Efter 48 timer med insulindrop måtte patienten imidlertid forlade hospitalet af personlige årsager. Han blev udskrevet fra Canagliflozin.

Udarbejdelse af ascites viste peritoneal metastase og gastrisk adenocarcinom som mulig primær malignitet.

Diskussion

Sygdom, nedsat fødeindtagelse og glykosuri fører til udvikling af euDKA hos den anmeldte patient.

Derimod beskrev Dr. J.F. Munro et al. første gang euDKA i 1973 og postulerede, at patogenesen ligger i et større urinært tab af glukose . De observerede, at nogle af de identificerede patienter har et massivt urintab af sukker og en større tendens til en lav renal tærskel for glukose end hos andre .

Men selv om euDKA er sjælden, kan lavt kalorieindtag, sult, vedvarende opkastninger og graviditet være medvirkende faktorer i udviklingen heraf . Desuden er euDKA også rapporteret hos insulinafhængige diabetikere med depression, alkoholikere, glykogenlagringssygdomme og kronisk leversygdom bortset fra gravide tilfælde .

Burge et al.i 1992 undersøgte virkningen af en 32-timers faste på hastigheden af metabolisk forringelse hos 10 raske personer med type I diabetes mellitus og konkluderede, at en faste af moderat varighed, prædisponerer patienter med type I diabetes til euglykæmisk ketoacidose i perioder med insulinmangel . Desuden er en nedsat hepatisk glukoseproduktion ansvarlig for de lavere plasmaglukoseværdier, der observeres under faste . Desuden kan den accelererede udvikling af ketose skyldes virkningerne af forhøjede niveauer af glukagon og/eller katekolaminer på lipolyse .

I 2008 rapporterede Joseph et al. om et tilfælde af en type I-diabetespatient, der præsenterede euDKA sekundært til anoreksi og sult som følge af underliggende depression .

EuDKA er hovedsageligt beskrevet ved type I-diabetes. Faktisk beskrev Thawabi et al. i juni 2015 to tilfælde af euDKA hos ellers raske patienter med type 1-diabetes mellitus, som havde nedsat kulhydratindtag i nærvær af tilstrækkelig hydrering og en vis grad af insulinindtag. Udløsere var Bartholin-kirtelabscess og pancreatitis .

EuDKA kan også være det præsenterende træk ved uerkendt diabetes.

Prater et al. præsenterede i 2015 et tilfælde af en 36-årig patient med en kendt historie af alkoholisme, der blev indlagt med metabolisk acidose og akut pancreatitis og ikke vidste, at han havde diabetes. Hun blev efterfølgende diagnosticeret med euDKA og forbedredes efter iværksættelse af behandlingsprotokollen . På samme måde, og for at understrege betydningen af faste som udløsende faktor for euDKA, rapporterede Bas et al. i 2014 et tilfælde af euglykæmisk DKA, der var resultatet af langvarig sult under ramadanfaste hos en nydiagnosticeret 14-årig mandlig patient .

I litteraturen blev graviditet fundet at være forbundet med euDKA især i andet og tredje trimester. Forekomsten af DKA i graviditeten er en presserende komplikation, der kompromitterer både fosteret og moderen, med en perinatal dødelighed på ca. 35% .

Den reducerede bufferkapacitet, den relative insulinresistens, den øgede lipolyse, de forhøjede frie fedtsyrer, ketogenesen og produktionen af placenta lactogen, progesteron, kortisol og insulinase bidrager alle til en diabetogen tilstand og prædisponerer til udvikling af DKA .

På den anden side synes normoglykæmien hos den gravide patient med DKA at have flere plausible forklaringer, herunder øget metabolisk hastighed og dermed risiko for ketose, glykosuri fra øget GFR uoverensstemmende med øget tubulær absorption, øget glukoseudnyttelse og fysiologisk hæmodilution .

Udvikling af euDKA hos patienter med Duchennes muskeldystrofi blev også rapporteret hos patienter med type I og II-diabetes . De beskyldte faktorer var reduceret muskelmasse, øget kropsfedt og sult .

Gennem alle årene var euDKA for det meste forbundet med type I-diabetes. Med fremkomsten af SGLT2-hæmmere, der fremmer glykosuri, præsenterer flere tilfælde af type II-diabetes sig med euDKA.

Peters et al.i juli 2015 beskrev ni patienter på SGLT2-hæmmere, der udviklede euDKA . Dette er den første case-serie, der relaterer denne association. Forinden rapporterede Hayami et al. om et tilfælde af en diabetisk kvinde med Prader-Willi syndrom og type II-diabetes, som udviklede alvorlig ketoacidose forårsaget af SGLT2-hæmmer, under en streng kulhydratfattig diæt . St Hilaire et al. rapporterede også om en mand med type I-diabetes og euDKA, som tog canagliflozin eventuelt sammen med insulin.

Den øgede renale clearance af glukose formidlet af SGLT- 2-hæmmeren fører til bedragerisk lave blodglukoseværdier i forbindelse med sygdom, og de reducerede insulindoser på et tidspunkt med forhøjet insulinresistens fremmer ketose med euDKA til følge . Desuden forværrer den diuretiske virkning af SGLT2-hæmmere volumenudtømningstilstanden hos patienter med DKA. Hypovolemi driver stigninger i glukagon, kortisol og epinephrin, hvilket yderligere øger insulinresistens, lipolyse og ketogenese .

Konklusion

Vi mener, at dette tilfælde føjer sig til de få rapporterede tilfælde af euDKA hos type 2-diabetikere på SGLT2-hæmmere, hvilket yderligere øger bevidstheden om tæt overvågning af disse patienter, når de er i kritisk sygdom, og holder øje med urin- og blodketonniveauerne. Derfor bør acidose hos diabetespatienter på SGLT2-hæmmere med dårlig oral indtagelse rejse et rødt flag for euDKA.

  1. Beltran G (2014) Diabetic emergencies: new strategies for an old disease. Emerg Med Pract 16: 1-19.
  2. Rosival V1 (2014) Håndtering af diabetisk ketoacidose hos voksne. Diabetes MetabSyndrObes 7: 571-573.
  3. Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, et al. (2015) Euglykæmisk diabetisk ketoacidose: En potentiel komplikation af behandling med hæmning af natrium-glukose-cotransporter 2. Diabetes Care.
  4. Nauck MA (2014) Update on developments with SGLT2 inhibitors in the management of type 2 diabetes (Opdatering om udviklingen med SGLT2-hæmmere i behandlingen af type 2-diabetes). Drug Des DevelTher 8: 1335-1380.
  5. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJ (1973) Euglycaemisk diabetisk ketoacidose. Br Med J 2: 578-580.
  6. Akbay S, Yel A,YildirimerÜ, Can S, Dündar B(2013) Diabetisk ketoacidose præsenteret med pseudonormoglykæmi hos en 15-årig pige med type 1-diabetes mellitus. J Clin Res PediatrEndocrinol 5: 133-135.
  7. Bas VN, Uytun S, Torun YA (2015) Diabetisk euglykæmisk ketoacidose hos nydiagnosticeret type 1-diabetes mellitus under Ramadan-fasten. J PediatrEndocrinolMetab. 28:333-335.
  8. Burge MR, Hardy KJ, Schade DS (1993) Kortvarig faste er en mekanisme for udvikling af euglykæmisk ketoacidose under perioder med insulinmangel. J ClinEndocrinolMetab 76: 1192-1198.
  9. Joseph F, Anderson L, Goenka N, Vora J (2009) Sult-induceret ægte diabetisk euglykæmisk ketoacidose i alvorlig depression. J Gen Intern Med 24: 129-131.
  10. Thawabi M,Studyvin S1 (2015) Euglycemic Diabetic Ketoacidosis, a Misleading Presentation of Diabetic Ketoacidosis. N Am J Med Sci 7: 291-294.
  11. Prater J,Chaiban J (2014) Euglycemisk diabetisk ketoacidose med akut pancreatitis hos en patient, der ikke vidste, at han havde diabetes. EndocrPract.
  12. Guo RX, Yang LZ, Li LX, Zhao XP (2008) Diabetisk ketoacidose under graviditet har tendens til at forekomme ved lavere blodglukoseniveauer: case-control undersøgelse og en caserapport af euglykæmisk diabetisk ketoacidose under graviditet. J ObstetGynaecol Res 34:324-330.
  13. Braithwaite SS, Lange CF, Klamut M (1987) Euglykæmisk diabetisk ketoacidose i forbindelse med Duchennes muskeldystrofi. Diabetes Care 10: 540-541.
  14. Lee SH, Park JH, Hong MK (2011) Ægte euglykæmisk diabetisk ketoacidose hos en person med type 2-diabetes og Duchenne-muskeldystrofi. Diabetes Res ClinPract 92:e7-e8.
  15. Hayami T, Kato Y, Kamiya H (2015) Tilfælde af ketoacidose ved en natrium-glukose cotransporter2-hæmmer hos en diabetisk patient med en kulhydratfattig diæt. J Diabetes 6: 587-590.
  16. St Hilaire R, Costello H (2014) Prescriber beware: rapport om bivirkning ved brug af natrium-glukose cotransporter 2-hæmmer hos en patient med kontraindikation. Am J Emerg Med.

Leave a comment

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.