BT’er repræsenterer en sjælden klinisk manifestation af langvarig hyperparathyroidisme (primær, sekundær eller tertiær), rapporteret hos ca. 3% af patienterne med PHPT og 2% af dem med sekundær hyperparathyroidisme . Ved radiologisk undersøgelse fremstår de som osteolytiske læsioner med veldefinerede grænser; deres differentialdiagnose omfatter primært knoglemetastaser, amyloidcyster, chondromer, aneurysmatiske knoglecyster, osteosarkom og GCT eller myeloplax-tumorer . PHPT er den tredje mest almindelige endokrine sygdom efter diabetes og skjoldbruskkirtelsygdomme med den højeste forekomst hos postmenopausale kvinder . De vigtigste årsager til denne tilstand er et solitært adenom hos 80-85 % af patienterne, multiple adenomer hos 5 %, parathyreoideahyperplasi hos 10-15 % og karcinom hos mindre end 1-5 % .

I dag er PHPT for det meste en asymptomatisk mild sygdom, som normalt diagnosticeres ved rutinemæssig biokemisk screening og ikke ved tilstedeværelsen af typiske kliniske tegn, der tyder på sygdommen . Knoglen er et klassisk målorgan i PHPT, og almindelige skeletforandringer omfatter knogleresorption, cyster og diffus osteopeni. PHPT diagnosticeret i forbindelse med osteitis fibrosa cystica eller multiple BT’er er en yderst sjælden tilstand i dag, undtagen i tilfælde af alvorlig ubehandlet PHPT eller i forbindelse med parathyreoideacarcinom. Der kan opstå et diagnostisk dilemma, når klinikeren står over for flere lytiske knoglelæsioner på forskellige områder af skelettet, som i det foreliggende tilfælde. Vores patient havde et indledende biopsieresultat af GCT, som sjældent viser sig multifokalt, og gennemgik en distal ulna-resektion, som var unødvendig. En mere alvorlig underliggende sygdom var ansvarlig for hans forværring i løbet af de to uger efter operationen. Metastatiske knoglelæsioner, multipel myelom eller en metabolisk knoglelidelse blev overvejet i differentialdiagnosen.

Der er flere rapporter i litteraturen om BT’er, der efterligner knoglemetastaser (2, 5-11). På trods af mangfoldigheden af de læsioner, der blev påvist under hans anden indlæggelse, havde vores patient kun milde skeletsmerter og brugte ikke narkotiske midler til smertelindring. På den anden side gjorde det øgede optag på en knoglescanning af hele kroppen og den negative serumproteinelektroforese det mindre sandsynligt, at der var tale om multipel myelom. Hans betydeligt forhøjede serumkalcium- og PTH-niveauer var de ledetråde, der pegede vores opmærksomhed mod metabolisk knoglesygdom. Selv om hypercalcæmi med høje PTH-niveauer og radiologiske tegn på en tumor i biskjoldbruskkirtlen indikerede BT som et meget muligt scenarie, fastslog korrelationen mellem de kliniske, laboratoriemæssige og histopatologiske fund diagnosen endeligt. Den øgede sekretion af PTH fra parathyreoideacarcinomet udløste høj osteoklastaktivitet, hvilket førte til de multiple osteolytiske knoglelæsioner, der blev set hos vores patient.

Af interesse er der flere undersøgelser, der beskriver PHPT og BT’er, der forveksles med GCT’er . Pezzillo et al. beskrev to fejlagtige tilfælde af BT, som var en aneurysmal knoglecyste i femur og en isoleret GCT i humerus; Jouan et al. beskrev en patient med typiske manifestationer af PHPT, som undergik en unødvendig amputation af den femte stråle på sin højre hånd; og endelig rapporterede Vera et al. om en patient, som fik foretaget en kirurgisk ablation af en costal masse på sit tredje højre ribben, som ved histologien blev fejldiagnosticeret som en GCT. BT’er og GCT’er har de samme kliniske og radiologiske fund, og differentialdiagnosen kan være yderst vanskelig. Ved histologisk undersøgelse består de af et intenst vaskulært fibrotisk stroma med multinukleerede kæmpeceller; deres histologiske lighed er en udfordring for patologen, når han skal stille en sikker diagnose alene på grundlag af en vurdering af knogleprøver. Derfor er det vigtigt at give patologen alle relevante laboratorie- og kliniske data.

Der har også været rapporter, der beskriver den samtidige tilstedeværelse af en GCT med BTs af hyperparathyreoidisme . I sådanne tilfælde skal man mistænke en GCT, når der ikke observeres nogen regression af den knogleagtige læsion efter passende behandling af hyperparathyreoidisme. Rossi et al. præsenterede et tilfælde af en 37-årig hvid kvinde, der var ramt af en GCT i sit proximale venstre skinneben og samtidig asymptomatisk PHPT på grund af et parathyreoideadenom. Tilstedeværelsen af to samtidige sygdomme komplicerede diagnosen og den relevante behandling; hun blev først behandlet for adenomet, og 9 måneder senere fik hun foretaget en curettage af en tibial GCT og indgift af denosumab i 12 måneder. Ouzaa et al. beskrev en honeycomb osteolytisk læsion i den distale radius hos en 66-årig kvinde, der blev diagnosticeret med PHPT. Ved 1-årig opfølgning havde hun forværrede kliniske symptomer og øgede osteolyser på røntgenbilleder. En efterfølgende biopsi afslørede tilstedeværelsen af en defineret ikke-indkapslet tumor med nodulær proliferation af runde celler af histiocytoid type, associeret med multinucleerede kæmpeceller, hvilket var i overensstemmelse med diagnosen GCT; curettage og cementoplastik med iliac knogletransplantation førte til et vellykket slutresultat.

Det foreliggende tilfælde er efter vores bedste viden et sjældent eksempel på multiple BT’er associeret med parathyreoideacarcinom og PHPT. Kun få lignende tilfælde er blevet rapporteret i litteraturen . Parathyreoideacarcinom er en af de mest sjældent rapporterede maligniteter med ca. 2 nye tilfælde pr. 10.000.000 personer pr. år . Op til 90 % af disse tumorer er hormonelt funktionelle, hvilket fører til overdreven PTH-sekretion, som overstimulerer den osteoklastiske aktivitet. Hyperparathyroidisme forårsaget af parathyreoideacarcinom er normalt alvorlig, med høje PTH- og serumkalciumniveauer og alvorlig knoglepåvirkning. D-vitaminmangel er almindelig hos patienter med PHPT og kan være forbundet med en mere aggressiv sygdom, som det blev set hos vores patient. Ifølge epidemiologiske undersøgelser har D-vitaminfattige patienter med PHPT et højere niveau af PTH og markører for knogleomsætning, flere lytiske knoglelæsioner og højere forekomst af frakturer end patienter, der kun har mangel på D-vitamin . HCG, især den hyperglykosylerede isoform, anses for at være en vigtig serummarkør i parathyreoideacarcinomer; hos patienter med malignitet synes øget hCG i urinen eller en stigning i hCG-niveauet i urinen at signalere en mere aggressiv fase af parathyreoideacancer . På trods af deres høje diagnostiske anvendelighed kan Tc sestamibi-scintigrafi og ultralyd ikke skelne mellem benigne og maligne neoplasmer i parathyreoidea. I vores tilfælde var det kun biopsien af den udskårne biskjoldbruskkirtelprøve, der bekræftede diagnosen parathyreoideacarcinom.

Den vigtigste behandling af BT er kirurgisk fjernelse af den hyperfunktionelle biskjoldbruskkirtel. Efter at have behandlet årsagen til biskjoldbruskkirtlen forventes BT’er at regrediere eller at forsvinde fuldstændigt. I vores tilfælde, efter normalisering af serum-PTH-niveauet, forsvandt de knoglelæsioner og krævede ingen yderligere ortopædkirurgisk konsultation. Kirurgisk resektion af BT’er anbefales generelt ikke, men ortopædkirurgiske indgreb bør overvejes i tilfælde af patologiske frakturer eller omfattende kortikal involvering. Risikoen for patologiske frakturer bør vurderes i henhold til Mirels’ kriterier . I det foreliggende tilfælde havde den osteolytiske læsion i højre tibia en grænsescore på Mirels’ 8, men vi besluttede ikke at gå videre til profylaktisk fiksering og holdt vores patient under nøje overvågning med instruktioner om ikke at bære vægt.

Sammenfattende understreger denne case report behovet for at medtage BT’er i PHPT i differentialdiagnosen af multifokale osteolytiske knoglelæsioner for at undgå unødvendige og skadelige kirurgiske indgreb. Der kræves et højt mistankeindeks for at diagnosticere BT i tidlige stadier; selv om osteolytiske metastaser og multipel myelom bør overvejes først, bør laboratorieundersøgelser af serumfosfat, calciumniveauer og PTH-niveauer indgå i den rutinemæssige undersøgelse af patienter med multifokale osteolytiske læsioner. Vores fejltagelse med at acceptere diagnosen multifokal GCT baseret på de suggestive fund i biopsirapporten førte kun til en unødvendig operation og bragte vores patients liv i stor fare på grund af hypercalcæmi. En tværfaglig tilgang med tæt kommunikation mellem ortopædkirurgiske kirurger, patologer og radiologer er afgørende for at nå frem til den korrekte diagnose.

Leave a comment

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.