TREATMENT APPROACHES

Der findes flere kirurgiske teknikker til revision af acetabulær cup, herunder acetabular liner exchange, high hip center, oblong cup, trabekulær metal cup med augment, bipolær cup, bulk structural graft, cementeret cup, ucementeret cup, herunder jumbo cup, acetabulær forstærkningsanordning (cage), trabekulær metal cup cage og andre. Den optimale behandlingsmulighed kan vælges afhængigt af omstændighederne (Fig. 1)4).

Behandlingsalgoritme for håndtering af acetabulær knogledefekt.

Acetabulær linerudskiftning er en revisionskirurgisk mulighed, der er bedst egnet til tilfælde med stor periacetabulær osteolyse, men med bevaret stabilitet af acetabulær cup. Med en intakt liner-låsemekanisme kan der udføres chip-knogletransplantation gennem skruehullerne efter fjernelse af skruen. Når linerlåsningsmekanismen svigter, fastgøres en liner med cement efter fjernelse af skruen. Ulemperne ved denne teknik er utilstrækkelig knogletransplantation og højere rater af postoperativ dislokation5).

Acetabulær kopfjernelse er primært indiceret til tilfælde, hvor der er vanskeligheder med at opnå acetabulær stabilitet på trods af impaktering af chip bone graft gennem skruehullerne i acetabulærkoppen på grund af en høj grad af knogletab omkring acetabulærkomponenten. Desuden kan denne teknik anvendes ved sikker fiksering af den acetabulære polyethylenforing på grund af alvorlig skade på foringens låsemekanisme. Desuden foretages fjernelse af acetabulærskålen, når der er alvorlig skade og deformitet i acetabulærskålens metalskal, når femurhovedet trænger igennem den acetabulære polyethylenforing. Efter fuldstændig eksponering af kanten efter fjernelse af blødt væv og osteofytter, der omgiver den acetabulære komponent, isoleres grænsefladen mellem acetabulærskålen og acetabulærknoglen cirkulært ved hjælp af det buede osteotom. Ved hjælp af Explant Acetabular Cup Removal System (Zimmer, Warsaw, IN, USA) kan rummet mellem kuplen og acetabulaknoglen desuden effektivt adskilles ved at rotere osteotomet rundt om acetabulakuplen.

De almindelige behandlingsmuligheder for revision af acetabulakuplen er beskrevet nedenfor. Acetabulær cup-revision kan udføres med ucementerede cups for type 2A og type 2B og ucementerede cup med medial chip knogletransplantat for type 2C. Ved type 3A-defekter vælges jumbo cup til sfærisk form og højt hoftecenter, og trabekulær metalcup, cementeret cup, oblong cup og bulk strukturelt transplantat vælges til oblong form.

I type 3B-defekter uden diskontinuitet anvendes cage med chip bone graft, trabekulær metalcup med augment og bulk structural graft, i type 3B-defekter med diskontinuitet kan der vælges cage eller trabekulær metalcup med intern plade, trabekulær metalcup cage og acetabulært transplantat.

Den vigtigste faktor, der bestemmer den sandsynlige succes af acetabulær cup-revision, er at opnå primær stabilitet gennem stabil placering og fiksering af acetabulær cup på det resterende værtsacetabulære knoglemateriale og tæt kompakt chip-knogletransplantat.

I tilfælde, hvor der anvendes jumbo cup’er, er det afgørende for en vellykket operation at opnå intrinsisk cup-stabilitet gennem kilepasning ved at bevare det posteriore knoglemateriale, antero-superiør acetabulum og ischialområdet, og det er ønskeligt at transplantere med så lille chip bone som muligt6,7).

Når intrinsisk cup-stabilitet er en udfordring med en jumbo cup, er det nødvendigt at vælge et bur eller en trabekulær metal cup med augment alternativt.

Ved anvendelse af bure for at fremme stabiliteten af buret er stærk impaktion af chip bone graft, et tilstrækkeligt antal skruer (så mange som 3 eller 4) og sikker fiksering af skruer på god knogleopbygning obligatorisk8,9,10).

I tilfælde, hvor der anvendes trabekulære metalaugmenter, bør bægerstørrelsen bestemmes for at opnå relativ stabilitet ved at udføre ekspanderet reaming, indtil der opnås to fikseringspunkter. I første omgang bør augmentet fastgøres sikkert på værtsknoglen i den acetabulære knogledefekt med flere skruer. Efterfølgende opnås bægerets intrinsiske stabilitet ved at fræse for at opnå en optimal kontakt mellem metalskalbægeret og augmentet samt værtsknoglens overflade, og den samlede primære bægerstabilitet bør opnås ved hjælp af yderligere skruefiksering11,12,13,14).

For at forbedre den relativt høje fejlfrekvens for antiprotrusio-buret ved langtidsopfølgning er der i de seneste år blevet foreslået en acetabulær bægerrevision med en bægerburskonstruktion. Ved denne kombinerede procedure med bur og trabekulær metalskal etableres fiksering for delvis stabilitet gennem den trabekulære metalskal, hvorefter den forstærkes ved hjælp af et bur for sikker initial stabilitet, og der er rapporteret om gunstige kliniske resultater på kort sigt15).

Specifikke triflangeimplantater anvendes til patienter med massivt acetabulært knogletab og diskontinuitet i bækkenet. Ved at fremstille og indsætte implantater efter indhentning af rekonstruktionsbilleder ved hjælp af 3-dimensional computertomografi er der rapporteret om gunstige kliniske resultater på kort sigt16).

Med de seneste fremskridt inden for implantater er der blevet indført en række forskellige muligheder for acetabulær rekonstruktion. Valg af den optimale behandlingsmulighed kan vælges i henhold til patientfaktorer, herunder graden af acetabuladefekt. Valget af den mest effektive behandlingsform bør imidlertid også baseres på de langsigtede resultater af veldesignede kliniske undersøgelser af nyligt udviklede implantater.

Leave a comment

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.