Abstract

Der rapporteres om et usædvanligt tilfælde af en kæmpe venstre atrialtrombus ved mitralstenose, som blev behandlet med intravenøs ufraktioneret heparin. En 62-årig kvinde med atrieflimmer af ukendt varighed og uden oral antikoagulation klagede pludselig over progressiv åndenød og bilateralt perifert ødem. Transthorakal ekkokardiografi (T.T.E.) afslørede en gigantisk trombus, der hovedsageligt var fastgjort til den posteriore-laterale væg i venstre atrium, og samtidig blev der også påvist en tydelig anden mobil trombus med kugle-lignende dannelse. Hun fik indgivet tilstrækkeligt intravenøst ufraktioneret heparin til at opretholde den aktiverede partielle tromboplastintid i 70-90 sek. Efter femten dages hospitalsindlæggelse forsvandt den gigantiske trombe. Komplet fjernelse af kæmpetrombus kan lettes ved hjælp af intravenøs ufraktioneret heparinadministration.

Nøgleord

venstre atriel kæmpetrombus, atrieflimren, systemisk embolisering, heparin, mitralstenose

Introduktion

Uanset mekanisme bør diagnosen af en venstre atriel trombe betragtes som en akut indikation for forebyggende kirurgi . Store og mobile tromber i venstre atrium anses generelt for at indikere en kirurgisk trombectomi. Atrieflimren er ofte forbundet med intra-atrial trombusdannelse, som kan forårsage systemisk embolisering. Nogle patienter med bløde og svagt ekkoagtige tromber blev imidlertid behandlet med succes med antikoagulationsbehandling, selv om fuldstændig tromberesolution krævede mere end 7 dage . I det foreliggende tilfælde blev en stor venstre atrialtrombus løst efter start af antikoagulation med konventionelt ufraktioneret heparin.

Faldpræsentation

En 62-årig kvinde, uden tidligere hjerteanamnese, præsenterede sig med en otte måneders historie af progressiv åndenød, dyspnø, ortopnø og bilateral perifert ødem. Et par måneder før indlæggelsen blev hendes aktivitet begrænset på grund af øget åndenød, gentagne hosteanfald og tilbagevendende paroxysmal natlig dyspnø. Hun oplyste, at hun havde røget ca. halvanden pakke pr. dag i 38 år. Hendes sygehistorie omfattede gastritis, som hun var i farmaceutisk behandling med ozepram 40 mg en gang om dagen. Hun nævnte også, at hun havde foretaget en forebyggende kardiologisk undersøgelse for ca. et år siden, og at resultaterne var inden for normalområdet.

Neurologisk undersøgelse var normal. Fysisk undersøgelse viste tegn på højresidig hjertesvigt med nedsat luftindtag langs begge lungebaser og jugular distension. Blodtrykket var ca. 145/96 mmHg. Der hørtes en midtdiastolisk mumlen ved apex og en diastolisk mumlen ved højre anden parasternalplads. Elektrokardiografi viste atrieflimren (AF) med hurtig ventrikulær respons på 153 slag pr. minut af ukendt varighed og uden oral antikoagulation (figur 1). En røntgenundersøgelse af brystet viste kardiomegali, let pulmonal vaskulær kongestion og pleural samling overvejende i højre side af thorax (Figur 2).

Figur 1. Atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens på ca. 153 slag pr. minut af ukendt varighed og uden oral antikoagulation

Figur 2. Thoraxrøntgen viste forhøjet cardiothoracalt indeks, let pulmonal vaskulær kongestion og pleural samling overvejende i højre side af thorax

Det transthorakale ekkokardiogram (TTE) viste forstørret venstre atrium (~ 6 cm i tværdiameter) optaget af en 5,9 × 3,5 cm stor venstre atrialtrombus, der klæbede til den posterolaterale venstre atrialvæg og delvist obstruerede pulmonalvenerne (Figur 3B). Der blev også påvist en tydelig mobil del af trombus med en kugleformet dannelse på den tidligere store trombus (figur 3C). Kontraktiliteten og funktionaliteten af venstre ventrikel var nedsat med en ejektionsfraktion (EF) på ~25 % (figur 3A). Der blev set tegn på alvorlig mitralstenose (MVA ~ 0,8 cm2 vurderet ved trykhalveringstid) med let regurgitation. Trikuspidalklappen viste moderat regurgitation med et estimeret PASP på 55 mmHg. Endvidere blev der observeret en moderat samling af perikardialvæske med ca. ~ 1,2-1,4 cm i diastole ved venstre ventrikels bagvæg og ~ 1,9 cm ved højre ventrikels forvæg uden tegn på perikardtamponade. Der blev også påvist en lille trombus i perikardiehulen.

Figur 3. Transthorakale ekkokardiografiske billeder, der viser et forstørret venstre atrium med en stor trombe (5,9 x 3,5 cm), som sad fast på den posterolaterale venstre atriumvæg og delvist obstruerede lungevenerne (B). Der blev også påvist en tydelig mobil del af trombus med en kugleformet trombe på den tidligere store trombe (C). Kontraktiliteten og funktionaliteten i venstre ventrikel var nedsat med en ejektionsfraktion, EF ~ 25 % (A). Endvidere blev der observeret en moderat samling af perikardialvæske på ca. ~ 1,2-1,4 cm i diastole ved venstre ventrikels bagvæg og ~ 1,2-1,4 cm i diastole ved venstre ventrikels bagvæg og ~ 1,2-1,4 cm ved venstre ventrikels bagvæg.9 cm ved højre ventrikels forvæg uden tegn på perikardietamponade

Laboratorieundersøgelser var normale bortset fra en D-dimer på 1759 (normal < 250 ng⁄mL), normale leverenzymer uden hepatitis B, C, antistoffer og normal nyrefunktion (estimeret eGFR: 69, 2 ml/min/1,73 m2, estimeret ved MDRD eGFR-formel). Abdominal computertomografi viste ingen patologiske fund fra milt, lever, nyrer, binyrer, bugspytkirtel, galdegange, galdeblære og ingen ascites. Desuden viste CT’en ingen iøjnefaldende tumor i den nedre del af maven. Desuden blev der foretaget et computertomografisk angiogram af brystet, som viste en gigantisk venstre atrialtrombus (optog ca. 60-70 % af venstre atriumrum) (figur 4C) og en trombe i venstre atrialappendiks (figur 4B). Vi kan observere på de forskellige billeder af CT, at der er 3 tromber: en inde ved venstre atrial appendage, en stor trombe inde i venstre atrium fastgjort ved den posterolaterale væg og en mindre trombe, som er mobil, med kuglelignende dannelse ved toppen af den store trombe (Figur 4A).

Figur 4. Kontrastforstærket computertomografi-angiografi (CT) af brystkassen. På indlæggelsestidspunktet var der en stor kontrastnegativ læsion i venstre atrium (optager ca. de 60-70 % af venstre atriumrum) og venstre atriumappendiks (hvide pile) (Β, C). Vi kan observere på de forskellige billeder af CT, at der er 3 tromber: en inde i venstre atrial appendage, en stor trombe inde i venstre atrium fastgjort til den posterolaterale væg og en mindre trombe, som er mobil, med kugleformet dannelse i toppen af den store trombe (A)

Under indlæggelsen blev patienten behandlet med intravenøs ufraktioneret heparin og intravenøs digoxin for at kontrollere frekvensen. Hun fik heparinbehandling (30.000 U/dag) for at opretholde aktiveret partiel tromboplastintid i 70-90 sekunder. Desuden blev der givet intravenøst furosemid, 60 mg pr. dag og 25 mg eplerenon pr. dag.

Efter 25 dages hospitalsindlæggelse blev patienten udskrevet. Vores patients funktionsevne forbedredes dramatisk, og hun var i NYHA-funktionsklasse I. Warfarin blev iværksat med et mål for International Normalized Ratio (INR) på 2,5 til 3,5. Metoprolol blev ordineret til kontrol af A.F.-frekvensen. Interessant nok viste TTE-undersøgelsen ved opfølgningen en næsten fuldstændig opløsning af tromben ved venstre atrium med rigelig røg og øget automatiseret kontrast (Figur 5). Hun var asymptomatisk ved opfølgningsbesøgene.

Figur 5. Opfølgende transthorakal ekkokardiografisk undersøgelse efter 25 dages indlæggelse viste opløsning af tromben ved venstre atrium med rigelig røg og øget automatiseret kontrast

Diskussion

Linkreative tromber i venstre atriumhule (LAC) er sjældne og er normalt forbundet med mitralklappatologi. Risikofaktorer for trombedannelse i venstre atrium (LA) er, ud over mitralstenose, atrieflimren (AF) og et forstørret LA. Det anslås, at mitralstenose øger risikoen med 17 %, og hvis mitralstenose og AF forekommer samtidig, fordobles risikoen. Selv om venstre atriale tromber ikke ses hyppigt, skal de behandles, når de opdages, da de kan føre til katastrofale udfald, f.eks. emboliske episoder. De fleste tromber befinder sig i venstre atriale appendiks, men i 2 % af alle mitralstenoser strækker den aurikulære trombe sig til venstre atrialhule .

Fremtidige undersøgelser har vist, at forekomsten af venstre atrialtrombo hos patienter med mitralstenose i forbindelse med AF varierer fra 7-38 %. En sådan incidens er direkte relateret til størrelsen af venstre atrium . Størrelsen af tromben varierer også fra den ene patient til den anden . En sådan variation kan forklares med forskellige lokale faktorer i venstre atrium. Goldsmith et al , fandt, at patienter med mitralklappesygdom har været associeret venstre atriel endokardisk skade . De fandt, at der blev fundet alvorlige skader hos patienter med mitralstenose i forbindelse med AF. Sådanne skader bidrog til risikoen for trombedannelse. Den anden faktor er relateret til aktivering af koagulationssystemet i venstre atrium .

Vores patient havde en langvarig mitralstenose associeret med kronisk AF. Begge faktorer var ansvarlige for udviklingen af forstørret venstre atrium og trombose. Transthorakal ekkokardiografiundersøgelse efter indgivelse af intravenøs ufraktioneret heparin viste en betydelig forbedring af ejektionsfraktionen og afslørede næsten fuldstændig opløsning af trombus i venstre atrium. Fjernelse af en organiseret trombe fra venstre atrium kan være en udfordring, især når den er meget stor. Tilstedeværelsen af tætte adhæsioner og fraværet af spaltningsplan gør det vanskeligt at fjerne den .

Førlig antikoagulation var af stor betydning i det foreliggende tilfælde. Indgivelse af intravenøs ufraktioneret heparin i kombination med orale antikoagulanter blev anbefalet. Der blev også rapporteret om trombolytisk behandling af en stor venstre atrialtrombus . Det er vigtigt at udvælge den population, der er indiceret for antikoagulation eller trombolytisk behandling. Det vigtigste fund i det foreliggende tilfælde er opløsningen af den store trombus efter intravenøs ufraktioneret heparinbehandling, selv om store og mobile tromber i venstre atrium generelt betragtes som en indikation for kirurgisk trombektomi, især hos patienter med tidligere systemisk embolisering .

Venstre atrialtrombus er en af de typiske komplikationer ved mitralstenose; antallet af patienter med mitralstenose er dog i dag yderst sjældent. De fleste tromber befinder sig i venstre atriale appendiks, men i 2 % af alle mitralstenoser strækker den aurikulære trombe sig til venstre atrialhule . En udtalt trombotisk fyldning af venstre appendage og atrium som i det præsenterede tilfælde er sjælden.

Konklusion

Den mest effektive behandling af store og permanente tromber i venstre atrium er fuldstændig fjernelse, hvilket kan lettes ved hjælp af intravenøs ufraktioneret heparinindgift.

  1. Lee JH, Kang SK, Lee CW, Song JK, Park JS, et al. (2008) Giant left atrial ball thrombus in a patient with chronic nonvalvular atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 85: 313-315.
  2. Ogata C, Nakatani S, Yasumura Y, Kitakaze M, Yamagishi M (2003) Cauliflower-like giant left atrial thrombus successfully treated by anticoagulants without systemic complication: a case report. J Cardiol 41: 291-295.
  3. Goswami KC, Yadav R, Bahl VK (2004) Predictors of left atrial appendage clot: a transesophageal echocardiographic study of left atrial appendage function in patients with severe mitral stenosis. Indian Heart J 56: 628-635.
  4. Farman MT, Sial JA, Khan N, Rahu QA, Tasneem H, et al. (2010) Severe mitral stenose med atrieflimren – et forvarsel om tromboemboli. J Pak Med Assoc 60: 439-443.
  5. Ates M, Sensoz Y, Abay G, Akcar M (2006) Giant left atrium with rheumatic mitral stenosis. Tex Heart Inst J 33: 389-391.
  6. Goldsmith I, Kumar P, Carter P, Blann AD, Patel RL, et al. (2000) Atrial endocardial changes in mitral valve disease: a scanning electron microscopy study. Am Heart J 140: 777-784.
  7. Yamamamoto K, Ikeda U, Seino Y, Mito H, Fujikawa H, et al. (1995) Coagulation activity is increased in the left atrium of patients with mitral stenosis. J Am Coll Cardiol 25: 107-112.
  8. Lim C, Rhyu WH, Lee Y, Choh JH (2005) Management of left atrial endocardium after extensive thrombectomy. Ann Thorac Surg 79: e11- e12.
  9. Lee CH, Chen CC, Chern MS (2007) Trombolytisk behandling af akut venstre atriel trombusdannelse hos en patient med hjertesvigt og atrieflimren. Circ J 71: 604-607.
  10. Yoshikai M, Ohnishi H, Fumoto H, Yamamoto T (2007) Kirurgisk teknik til massiv mural trombus i venstre atrium. J Card Surg 22: 443-444.
  11. Acar J, Cormier B, Grimberg D, Kawthekar G, Iung B, et al. (1991) Diagnosis of left atrial thrombi in mitral stenosis-usefulness of ultrasound techniques compared with other methods. Eur Heart J 12: 70-76.

Leave a comment

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.