Abstract

Ein 49-jähriger afroamerikanischer Patient ohne Vorgeschichte wurde wegen dreimonatiger Schwierigkeiten beim Schlucken fester und flüssiger Nahrung eingeliefert. Er hatte ständige retrosternale Beschwerden und schien unterernährt zu sein. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte einen rechtsseitigen Aortenbogen mit Trachealdeviation nach links. Eine Schluckuntersuchung bestätigte eine fixierte Ösophagusverengung auf der Höhe von T6. Die kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT)-Angiographie des Brustkorbs und des Halses zeigte einen spiegelbildlichen rechten Aortenbogen mit einer linksseitigen Herzspitze und einem prominenten Ductus Diverticulum (1,7 × 1,8 cm groß). Diese Struktur erstreckte sich hinter dem mittleren Ösophagus und ragte in diesen hinein. Es wurde eine linksseitige posterolaterale Thorakotomie durchgeführt und das Ductus Diverticulum reseziert. Während der Operation wurde ein retroösophageales Ligamentum arteriosum gefunden und durchtrennt. Diese seltene Kombination von angeborenen anatomischen Fehlbildungen führte bei unserem Patienten zu einer schweren Schluckstörung. Die erfolgreiche chirurgische Korrektur in Form der Resektion des Ductus Diverticulums und der Teilung des retroösophagealen Ligamentum arteriosum führte zur vollständigen Behebung der Symptome unseres Patienten.

1. Einleitung

Wir stellen einen Patienten mit Dysphagie aufgrund einer Kombination von angeborenen Fehlbildungen vor. Dazu gehörten ein rechtsseitiger Aortenbogen, ein prominentes Ductus Diverticulum und ein retroösophageales Ligamentum arteriosum. Diese Fehlbildungen bildeten zusammen einen obstruktiven Gefäßring um die Speiseröhre. Wir berichten über diese ungewöhnliche Kombination von Fehlbildungen mit erfolgreicher chirurgischer Korrektur, die zu einem günstigen klinischen Ergebnis führte.

2. Präsentation

Ein 49-jähriger afroamerikanischer Patient ohne medizinische Vorgeschichte wurde wegen dreimonatiger Schwierigkeiten beim Schlucken von fester und flüssiger Nahrung mit Würgereiz, Regurgitation von Schleim und dem Gefühl, dass „Essen in der Brust stecken bleibt“, eingeliefert. Er hatte ständige retrosternale Beschwerden, wirkte unterernährt und klagte über Mundgeruch.

3. Diagnose

Bei der diagnostischen Untersuchung wurde eine klare Flüssigdiät verabreicht. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte einen rechtsseitigen Aortenbogen mit einer Abweichung der Trachea nach links (Abbildung 1). Eine Schluckuntersuchung bestätigte eine fixierte Ösophagusverengung auf der Höhe von T6 (Abbildung 2). Eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT)-Angiographie des Brustkorbs und des Halses zeigte einen spiegelbildlichen rechten Aortenbogen mit einer linksseitigen Herzspitze und einem prominenten Ductus Diverticulum (1,7 × 1,8 cm groß). Diese Struktur erstreckte sich bis hinter die mittlere Speiseröhre und drang in diese ein (Abbildung 3). Der Aortenbogen war nicht erweitert und die Pulmonalarterien waren unauffällig. Die hochauflösende CT-Angiographie mit Kontrastmittel und die 3-dimensionale Rekonstruktion nach der Untersuchung sind in Abbildung 4 dargestellt.

Abbildung 1
Röntgenaufnahme des Brustkorbs in posteroanteriorer Ansicht, mit dem rechtsseitigen Aortenbogen (weißer Pfeil).

Abbildung 2
Präoperatives Barium-Ösophagogramm in posteroanteriorer Ansicht und seitlicher Ansicht mit fixierter Ösophagusverengung in Höhe von T6 (Pfeile).

Abbildung 3
Hochauflösendes CT-Angiogramm, sagittale Ansicht mit Darstellung des Ductus Diverticulums (weißer Pfeil), das die Speiseröhre eindrückt (schwarzer Pfeil).

Abbildung 4
Hochauflösendes CT-Angiogramm, dreidimensionale Rekonstruktion des Aortenbogens mit Darstellung des Ductus Diverticulums (weißer Pfeil).

4. Behandlung

Eine linke posterolaterale Thorakotomie wurde durchgeführt und das Ductusdivertikel wurde reseziert. Ein retroösophageales Ligamentum arteriosum wurde während der Operation gefunden und durchtrennt. Der postoperative Verlauf war ereignislos, und es kam zu einer vollständigen klinischen und radiologischen Auflösung der Verengung (Abbildung 5). Der Patient hat Essen und Trinken ad lib. vertragen. Er ist weiterhin asymptomatisch.

Abbildung 5
Postoperatives Barium-Ösophagogramm in posteroanteriorer und lateraler Ansicht, das die vollständige Auflösung der fixierten Ösophagusverengung zeigt (Pfeile).

5. Diskussion

Der rechtsseitige Aortenbogen ist eine angeborene Anomalie, die Bestandteil eines doppelten Aortenbogens sein kann oder den einzigen Abgang auf Höhe der Aorta darstellt. Ein rechtsseitiger Aortenbogen entwickelt sich aus dem rechten 4. branchialen statt aus dem linken. Der Aortenbogen dieses Patienten wies eine spiegelbildliche Verzweigung auf, bei der der Bogen über den rechten Hauptstammbronchus verlief und sich als absteigende Aorta fortsetzte. Die entstehenden Äste waren (1) die linke Arteria innominata, (2) die rechte Carotis und (3) die rechte Arteria subclavia.

Ein Ductus diverticulum ist ein Überbleibsel des infundibulären Teils des Ductus arteriosus. Dies ist ein häufiger Befund im Säuglingsalter, der bei etwa 33 % der Säuglinge auftritt, sich aber mit der Zeit zurückbildet. Ein ausgeprägtes Ductus Diverticulum ist selten und auf dem posteroanterioren Thoraxröntgenbild nur schwer zu erkennen. Auf dem seitlichen Bild ist es als Weichteilmasse im aortopulmonalen Fenster zu erkennen. Die Angiographie des Ausführungsganges ist diagnostisch, wenn er als fokale Ausbuchtung zu sehen ist. Eine hochauflösende CT-Angiographie mit Kontrastmittel und eine 3-dimensionale Rekonstruktion der Anatomie nach der Untersuchung halfen uns, die Diagnose in unserem Fall zu stellen. Die Multidetektor-Computertomographie (MDCT) wurde beschrieben, um ein Ductus-Divertikel von einem Aneurysma zu unterscheiden.

Das gleichzeitige Vorhandensein der oben genannten Strukturen erklärte nicht das Ausmaß der Ösophagusobstruktion. Daher wurde die Möglichkeit eines vaskulären Rings in Betracht gezogen. Ein vaskulärer Ring bezieht sich auf eine Reihe von angeborenen Anomalien des Aortensystems, die die Speiseröhre oder die Luftröhre zusammendrücken und Symptome verursachen können. Der vaskuläre Ring setzte sich aus drei Strukturen zusammen, die die Speiseröhre von außen verschliessen. Die erste Struktur war der anterior aufsteigende rechtsseitige Aortenbogen; die zweite Struktur war das Ductus Diverticulum lateralis. Wir stellten die Hypothese auf, dass es sich bei der dritten (hinteren) Komponente um ein retroösophageales Ligamentum arteriosum handelte, das in den präoperativen Bildgebungsstudien nicht identifiziert worden war. Das Ligamentum arteriosum kann eine erhebliche tracheo-ösophageale Verengung verursachen, und seine retroösophageale Lage kann zu schweren Schluckstörungen führen. Diese Hypothese wurde während des chirurgischen Eingriffs bestätigt, als das Ligamentum retroösophageale visualisiert und geteilt wurde.

6. Ergebnis/Nachuntersuchung

Diese seltene Kombination angeborener anatomischer Aberrationen führte bei unserem Patienten zu schwerer Dysphagie. Die erfolgreiche chirurgische Korrektur in Form der Resektion des Ductus Diverticulums und der Spaltung des Ligamentum arteriosum retroesophageale führte zu einer vollständigen Behebung der Symptome unseres Patienten. Bei regelmäßiger Nachsorge geht es ihm weiterhin gut.

Interessenkonflikte

Alle Autoren haben keine Interessenkonflikte.

Beiträge der Autoren

Alle Autoren hatten Zugang zu den Daten und waren an der Erstellung des Manuskripts maßgeblich beteiligt.

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