Vitamin-K-Antagonisten (VKA) haben sich bei der Vorbeugung von thromboembolischen Komplikationen in verschiedenen klinischen Situationen, einschließlich Vorhofflimmern, als wirksam erwiesen. Allerdings sind die VKAs nicht genau gleichwertig. Genetische Polymorphismen wirken sich je nach Art des VKA unterschiedlich aus. Das CYP2C9-Isoenzym scheint für die Warfarin-Clearance wichtiger zu sein als für die Acenocoumarol- oder Phenprocoumon-Clearance.1 Obwohl Warfarin der am häufigsten verwendete VKA ist, werden in einigen Ländern Acenocoumarol oder Phenprocoumon verwendet.2

In Spanien ist Acenocoumarol der am häufigsten verwendete VKA. Die meisten der verfügbaren Erkenntnisse über die Wirksamkeit und Sicherheit von VKAs stammen jedoch von Warfarin. Die mit diesem VKA erzielten Ergebnisse wurden im Allgemeinen auf die anderen VKAs extrapoliert.

PAULA ist eine Querschnittsstudie, deren Ziel es war, den Grad der Antikoagulationskontrolle in den vorangegangenen 12 Monaten bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern zu bestimmen, die in der medizinischen Grundversorgung in Spanien eine Antikoagulationstherapie mit einem VKA erhielten. Der Grad der Antikoagulationskontrolle wurde anhand der Zeit im therapeutischen Bereich bestimmt, wobei sowohl eine direkte Methode (schlechte Kontrolle 3

Das Ziel der vorliegenden Analyse war es, festzustellen, ob es Unterschiede im klinischen Profil, in der Antikoagulationskontrolle und in den thromboembolischen/blutungsbedingten Ereignissen je nach Art des VKA gibt. Insgesamt wurden 1524 Patienten eingeschlossen. Davon nahmen 79 (5,2 %) Warfarin (1127 Bewertungen des internationalen normalisierten Verhältnisses; 14,4±0,12 Bewertungen/Patient) und der Rest Acenocoumarol (94,8 %) ein. Die Einnahme von Warfarin variierte je nach Autonomer Gemeinschaft: Katalonien (n=201), 16,92%; Andalusien (n=263), 9,89%; Galicien (n=150), 6,67%; Balearische Inseln (n=33), 6,06%; Autonome Gemeinschaft Navarra (n=24), 4.17%; Fürstentum Asturien (n=54), 3,70%; Kanarische Inseln (n=56), 3,57%; Aragonien (n=63), 1,59%; Region Murcia (n=53), 1,89%; Valencianische Gemeinschaft (n=123). 0,81%; und Kantabrien (n=11), Kastilien-La Mancha (n=72), Kastilien und León (n=58), Extremadura (n=70), die Gemeinschaft Madrid (n=206) und das Baskenland (n=87),

Abgesehen von einem größeren Anteil von Patienten mit Diabetes mellitus in den mit Acenocoumarol behandelten Gruppen, waren die übrigen klinischen Merkmale in beiden Gruppen ähnlich (Tabelle 1). Der Grad der Antikoagulationskontrolle war bei beiden VKA-Typen ähnlich. Die Anzahl der Besuche sowohl beim Hausarzt als auch beim Facharzt zur Kontrolle der Gerinnungswerte war bei beiden VKA ähnlich. Auch hinsichtlich der Häufigkeit von thromboembolischen, blutenden oder kardiovaskulären Ereignissen gab es keine Unterschiede (Tabelle 2).

Tabelle 1.

Baseline-Merkmale der Patienten in der PAULA-Studie

Variablen Acenocoumarol (n=1445) Warfarin (n=79) P
Alter, y 76.7±0.28 76,0±1,1 .15
Geschlecht, weiblich, % 49,7±1,7 41.3±5.1 .18
Bluthochdruck, % 79.8±1.3 77.5±4.7 .53
Diabetes mellitus, % 33.9±1.5 18.8±4.4 .006
Schlaganfall in der Vergangenheit, % 14,1±1,1 10,0±3,4 .32
Letzte bekannte instabile INR, % 10,9±1,0 13,8±3,9 .69
Vorgeschichte eines Myokardinfarkts, % 9,6±1,0 6,3±2,7 .30
Historie der Blutungsepisoden, % 8,6±0,9 6,3±2,7 .41
Vorgeschichte von Nierenversagen, % 6,5±0,8 7,5±3,0 .57
Vorgeschichte der linksventrikulären Dysfunktion, % 5,9±0,8 6,3±2.7 .77
Vorgeschichte von Alkoholismus, % 3,1±0,6 6,3±2,7 .37
Historie der Thromboembolie-Episoden, % 3,9±0,6 1,3±1,3 .20
Vorgeschichte von Leberversagen, % 1,9±0,4 1,3±1,2 .81

INR: international normalized ratio.

Tabelle 2.

Kontrolle der Antikoagulation und Ereignisse in der PAULA-Studie

Variable Acenocoumarol (n=1445) Warfarin (n=79) P
Kontrolle der Antikoagulation
Zeit im therapeutischen Bereich (direkte Methode), % 61.1±0,59 64,3±2,0 .57
Zeit im therapeutischen Bereich (Rosendaal-Methode), % 67,9±0,58 68,3±2,1 .72
Akzeptable Antikoagulationskontrolle (direkte Methode), % 56,2±1,6 60,0±5,5 .56
Akzeptable Antikoagulationskontrolle (indirekte Methode), % 58,3±1.6 60,0±5,5 .82
Anzahl der Besuche in der Primärversorgung 5,9±0.07 5,5±0,61 .06
Anzahl der Besuche beim Facharzt 1,1±0.17 0,86±0,20 .24
Ereignisse
Thromboembolische Komplikationen, % 0.28±0,3 0 .52
Blutungskomplikationen, % 1.5±0,4 1,3±1,2 .72
Kardiovaskuläre Ereignisse, % 2,4±0,5 0 .16

Die Daten dieser Analyse deuten darauf hin, dass es in Spanien keine signifikanten Unterschiede bei den klinischen Merkmalen (mit Ausnahme von Diabetes mellitus), der Antikoagulationskontrolle oder den thromboembolischen/blutungsbedingten Komplikationen in Abhängigkeit von der Art des verwendeten VKA gibt. Diese Information ist wichtig, da es nur wenige Veröffentlichungen gibt, die die beiden Behandlungen vergleichen.4-6

Zwei frühere Studien haben den Grad der Antikoagulationskontrolle für die beiden Medikamente verglichen. Die erste, die in Spanien durchgeführt wurde, sich aber auf ein einziges Krankenhaus beschränkte (120 Patienten, die mit Acenocoumarol und 120 mit Warfarin behandelt wurden), berichtete, dass es zwar ein höheres Risiko für INR ≥ 6 gab, aber keine Unterschiede beim Prozentsatz der Besuche, bei denen der INR innerhalb des therapeutischen Bereichs lag.4 In einer anderen Studie, die vor 20 Jahren in einem einzigen Zentrum in Italien durchgeführt wurde, schien die Antikoagulationskontrolle mit Warfarin besser zu sein.5

Im Hinblick auf Wirksamkeit und Sicherheit wurden diese beiden Alternativen in keiner randomisierten Studie verglichen. Es liegen jedoch Daten aus der EINSTEIN-DVT-Studie (NCT00440193) vor, einer offenen Studie, bei der Patienten mit akuter symptomatischer tiefer Venenthrombose nach dem Zufallsprinzip drei, sechs oder zwölf Monate lang mit Rivaroxaban oder Enoxaparin behandelt wurden, gefolgt von einem VKA, bei dem es sich entweder um Warfarin oder Acenocoumarol handeln konnte. Die Wirksamkeitsergebnisse waren unabhängig von der Art des VKA,6 was darauf hindeutet, dass die Wirksamkeit der beiden VKA ähnlich sein könnte.

Obwohl das Design unserer Studie keine Bestimmung des Grundes für die Verschreibung von Warfarin oder der Gründe für diese Unterschiede bei der Verschreibung je nach autonomer Gemeinschaft erlaubt, könnten die Ärzte angesichts der unterschiedlichen Halbwertszeit der VKA aufgrund einer unzureichenden INR-Kontrolle mit Acenocoumarol auf Warfarin umgestellt haben. Unsere Daten zeigen jedoch, dass die INR-Kontrolle mit Acenocoumarol und Warfarin ähnlich ist.

Die wichtigste Einschränkung dieser Studie ist die geringe Stichprobengröße bei Warfarin, wodurch die statistische Aussagekraft der Vergleiche verringert wird. Dies spiegelt jedoch die Situation in der klinischen Praxis in Spanien wider, wo Warfarin nur in sehr geringem Umfang verwendet wird.

Die Daten zeigen, dass Warfarin nur in geringem Umfang verwendet wird (5,2 %), allerdings mit bemerkenswerten Unterschieden zwischen den autonomen Gemeinschaften. Die Daten zeigen auch, dass es keine Unterschiede bei der Antikoagulationskontrolle und den kardiovaskulären Ereignissen gibt. Diese Ergebnisse scheinen die übliche Praxis der Extrapolation von Ergebnissen, die mit Warfarin in großen klinischen Studien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern erzielt wurden, auf Acenocoumarol zu unterstützen.

INTERESSENSKONFLIKTE

Die Studie wurde von Bayer Hispania S.L. gesponsert. Der Sponsor hatte keinen Einfluss auf die Durchführung der Studie oder die Erhebung und Interpretation der Daten.

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