BTs stellen eine seltene klinische Manifestation eines anhaltenden Hyperparathyreoidismus (primär, sekundär oder tertiär) dar, die bei etwa 3 % der Patienten mit PHPT und 2 % der Patienten mit sekundärem Hyperparathyreoidismus auftritt. Bei der radiologischen Untersuchung erscheinen sie als osteolytische Läsionen mit klar definierten Grenzen; ihre Differentialdiagnose umfasst in erster Linie Knochenmetastasen, Amyloidzysten, Chondrome, aneurysmatische Knochenzysten, Osteosarkome und GCT oder Myeloplax-Tumoren. PHPT ist nach Diabetes und Schilddrüsenerkrankungen die dritthäufigste endokrine Erkrankung und tritt am häufigsten bei postmenopausalen Frauen auf. Die Hauptursachen dieser Erkrankung sind ein solitäres Adenom bei 80-85 % der Patienten, multiple Adenome bei 5 %, eine Nebenschilddrüsenhyperplasie bei 10-15 % und ein Karzinom bei weniger als 1-5 %.

Heutzutage ist die PHPT meist eine asymptomatische, milde Erkrankung, die in der Regel durch ein biochemisches Routine-Screening und nicht durch das Vorhandensein typischer klinischer Anzeichen, die auf die Erkrankung hindeuten, diagnostiziert wird. Der Knochen ist ein klassisches Zielorgan bei PHPT, und zu den häufigen Skelettveränderungen gehören Knochenresorption, Zysten und diffuse Osteopenie. Eine PHPT, die im Zusammenhang mit einer Osteitis fibrosa cystica oder multiplen BTs diagnostiziert wird, ist heutzutage extrem selten, außer in Fällen einer schweren unbehandelten PHPT oder in Verbindung mit einem Nebenschilddrüsenkarzinom. Ein diagnostisches Dilemma kann entstehen, wenn der Kliniker mit multiplen lytischen Knochenläsionen in verschiedenen Bereichen des Skeletts konfrontiert wird, wie im vorliegenden Fall. Unser Patient hatte ein erstes Biopsieergebnis von GCT, die selten multifokal auftritt, und unterzog sich einer distalen Ulna-Resektion, die unnötig war. Eine schwerwiegendere Grunderkrankung war für seine Verschlechterung in den 2 Wochen nach der Operation verantwortlich. Bei der Differentialdiagnose wurden metastatische Knochenläsionen, ein multiples Myelom oder eine Knochenstoffwechselstörung in Betracht gezogen.

In der Literatur gibt es mehrere Berichte über BTs, die Knochenmetastasen imitieren (2, 5-11). Trotz der Vielzahl der Läsionen, die bei seiner zweiten Einlieferung festgestellt wurden, hatte unser Patient nur leichte Skelettschmerzen und nahm keine Narkotika zur Schmerzlinderung ein. Andererseits machten die erhöhte Aufnahme bei einer Ganzkörper-Knochenszintigraphie und die negative Serumproteinelektrophorese ein multiples Myelom weniger wahrscheinlich. Seine deutlich erhöhten Serumkalzium- und PTH-Werte waren die Hinweise, die uns auf eine metabolische Knochenerkrankung aufmerksam machten. Obwohl eine Hyperkalzämie mit hohen PTH-Werten und der radiologische Nachweis eines Nebenschilddrüsentumors auf eine BT als höchst mögliches Szenario hindeuteten, wurde die Diagnose durch die Korrelation der klinischen, labortechnischen und histopathologischen Befunde definitiv gestellt. Die erhöhte PTH-Sekretion des Nebenschilddrüsenkarzinoms löste eine hohe Osteoklastenaktivität aus, die zu den multiplen osteolytischen Knochenläsionen bei unserer Patientin führte.

Interessanterweise gibt es mehrere Studien, die PHPT und BTs beschreiben, die fälschlicherweise für GCTs gehalten werden. Pezzillo et al. beschrieben zwei Fälle von BT, bei denen es sich um eine aneurysmatische Knochenzyste im Oberschenkelknochen und eine isolierte GCT im Oberarmknochen handelte; Jouan et al. beschrieben einen Patienten mit typischen Manifestationen einer PHPT, dem unnötigerweise der fünfte Strahl der rechten Hand amputiert wurde; und schließlich berichteten Vera et al. über den Fall eines Patienten, bei dem eine Rippenmasse an der dritten rechten Rippe operativ entfernt wurde, die in der Histologie fälschlicherweise als GCT diagnostiziert wurde. BTs und GCTs weisen ähnliche klinische und radiologische Befunde auf, und die Differenzialdiagnose kann äußerst schwierig sein. Bei der histologischen Untersuchung bestehen sie aus stark vaskulärem, fibrotischem Stroma mit vielkernigen Riesenzellen; ihre histologische Ähnlichkeit ist für den Pathologen eine Herausforderung, wenn es darum geht, allein aufgrund der Beurteilung von Knochenproben eine eindeutige Diagnose zu stellen. Daher ist es wichtig, dem Pathologen alle geeigneten Labor- und klinischen Daten zur Verfügung zu stellen.

Es gibt auch Berichte über das gleichzeitige Vorhandensein einer GCT mit BTs bei Hyperparathyreoidismus. In solchen Fällen muss eine GCT vermutet werden, wenn nach einer angemessenen Behandlung des Hyperparathyreoidismus keine Rückbildung der knöchernen Läsion zu beobachten ist. Rossi et al. stellten den Fall einer 37-jährigen weißen Frau vor, die von einer GCT an der proximalen linken Tibia und einer gleichzeitigen asymptomatischen PHPT aufgrund eines Nebenschilddrüsenadenoms betroffen war. Das Vorhandensein von zwei gleichzeitigen Erkrankungen erschwerte die Diagnose und die angemessene Behandlung; sie wurde zunächst wegen des Adenoms behandelt, und 9 Monate später wurde eine tibiale GCT kürettiert und Denosumab für 12 Monate verabreicht. Ouzaa et al. beschrieben eine wabenförmige osteolytische Läsion im distalen Radius bei einer 66-jährigen Frau, bei der ein PHPT diagnostiziert wurde. Bei der Nachuntersuchung nach 1 Jahr verschlechterten sich die klinischen Symptome und die Osteolysen auf den Röntgenbildern nahmen zu. Eine anschließende Biopsie ergab das Vorhandensein eines definierten, nicht eingekapselten Tumors mit nodulärer Proliferation von Rundzellen vom histiozytären Typ, die mit vielkernigen Riesenzellen assoziiert waren, was der Diagnose eines GCT entsprach; Kürettage und Zementplastik mit iliakalem Knochentransplantat führten zu einem erfolgreichen Endergebnis.

Unseres Wissens ist der vorliegende Fall ein seltenes Beispiel für multiple BTs in Verbindung mit einem Nebenschilddrüsenkarzinom und PHPT. In der Literatur sind nur wenige ähnliche Fälle beschrieben. Das Nebenschilddrüsenkarzinom ist mit etwa 2 neuen Fällen pro 10.000.000 Personen pro Jahr eine der am seltensten gemeldeten bösartigen Erkrankungen. Bis zu 90 % dieser Tumoren haben eine hormonelle Funktion und führen zu einer übermäßigen PTH-Sekretion, die die Osteoklastenaktivität übermäßig stimuliert. Der durch ein Nebenschilddrüsenkarzinom verursachte Hyperparathyreoidismus ist in der Regel schwerwiegend und geht mit hohen PTH- und Serumkalziumwerten sowie einer schweren Knochenbeteiligung einher. Ein Vitamin-D-Mangel ist bei Patienten mit PHPT häufig und kann mit einem aggressiveren Krankheitsverlauf einhergehen, wie dies bei unserem Patienten der Fall war. Epidemiologischen Studien zufolge weisen Patienten mit PHPT, die an Vitamin-D-Mangel leiden, höhere PTH-Werte und Marker für den Knochenumsatz, multiple lytische Knochenläsionen und eine höhere Inzidenz von Frakturen auf als Patienten, die nur einen Vitamin-D-Mangel aufweisen. HCG, insbesondere die hyperglykosylierte Isoform, gilt als wichtiger Serummarker bei Nebenschilddrüsenkarzinomen; bei Patienten mit Malignität scheinen erhöhte hCG-Werte im Urin oder ein Anstieg der hCG-Werte im Urin auf eine aggressivere Phase des Nebenschilddrüsenkrebses hinzuweisen. Trotz ihres hohen diagnostischen Nutzens können die Tc-Sestamibi-Szintigraphie und die Ultraschalluntersuchung nicht zwischen gutartigen und bösartigen Nebenschilddrüsenneoplasmen unterscheiden. In unserem Fall bestätigte nur die Biopsie der entnommenen Nebenschilddrüsenprobe die Diagnose eines Nebenschilddrüsenkarzinoms.

Die wichtigste Behandlung von BTs ist die chirurgische Entfernung der überfunktionellen Nebenschilddrüse. Nachdem die Ursache der Nebenschilddrüsenüberfunktion beseitigt wurde, wird erwartet, dass sich die BTs zurückbilden oder vollständig verschwinden. In unserem Fall bildeten sich die knöchernen Läsionen nach Normalisierung des PTH-Serumspiegels zurück und erforderten keine weitere orthopädische Beratung. Eine chirurgische Resektion von BTs wird im Allgemeinen nicht empfohlen, jedoch sollten orthopädische Eingriffe in Betracht gezogen werden, wenn es zu pathologischen Frakturen kommt oder die Kortikalis stark betroffen ist. Das Risiko einer pathologischen Fraktur sollte nach den Kriterien von Mirels abgeschätzt werden. Im vorliegenden Fall wies die osteolytische Läsion der rechten Tibia einen grenzwertigen Mirels-Score von 8 auf, aber wir entschieden uns gegen eine prophylaktische Fixierung und behielten unseren Patienten unter genauer Beobachtung und mit der Anweisung, ihn nicht zu belasten.

Zusammenfassend unterstreicht dieser Fallbericht die Notwendigkeit, BTs von PHPT in die Differentialdiagnose von multifokalen osteolytischen Knochenläsionen aufzunehmen, um unnötige und schädliche chirurgische Eingriffe zu vermeiden. Obwohl osteolytische Metastasen und ein multiples Myelom zuerst in Betracht gezogen werden sollten, sollte eine Laboruntersuchung des Serumphosphats, des Kalziumspiegels und des PTH-Spiegels in die Routineuntersuchung von Patienten mit multifokalen osteolytischen Läsionen aufgenommen werden. Unser Fehler, die Diagnose einer multifokalen GCT aufgrund der suggestiven Befunde des Biopsieberichts anzunehmen, führte nur zu einer unnötigen Operation und brachte das Leben unserer Patientin durch eine Hyperkalzämie in große Gefahr. Ein multidisziplinärer Ansatz mit enger Kommunikation zwischen orthopädischen Chirurgen, Pathologen und Radiologen ist entscheidend, um die richtige Diagnose zu stellen.

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