Abstract

Ein ungewöhnlicher Fall eines riesigen Thrombus im linken Vorhof bei Mitralstenose, der mit intravenösem unfraktioniertem Heparin behandelt wurde, wird berichtet. Eine 62-jährige Frau mit Vorhofflimmern unbekannter Dauer und ohne orale Antikoagulation klagte plötzlich über zunehmende Kurzatmigkeit und beidseitige periphere Ödeme. Die transthorakale Echokardiographie (T.T.E.) zeigte einen riesigen Thrombus, der hauptsächlich an der hinteren Seitenwand des linken Vorhofs haftete, und gleichzeitig wurde ein deutlicher zweiter mobiler Thrombus mit kugelförmiger Formation entdeckt. Sie erhielt eine ausreichende Menge an intravenösem unfraktioniertem Heparin, um die aktivierte partielle Thromboplastinzeit für 70-90 Sekunden aufrechtzuerhalten. Nach fünfzehn Tagen Krankenhausaufenthalt war der riesige Thrombus verschwunden. Die vollständige Entfernung eines Riesenthrombus kann durch die intravenöse Verabreichung von unfraktioniertem Heparin erleichtert werden.

Schlüsselwörter

Linksatrialer Riesenthrombus, Vorhofflimmern, systemische Embolisation, Heparin, Mitralstenose

Einführung

Ungeachtet des Mechanismus sollte die Diagnose eines linksatrialen Thrombus als dringende Indikation für eine präventive Operation angesehen werden. Große und bewegliche Thromben im linken Vorhof werden im Allgemeinen als Indikation für eine chirurgische Thrombektomie angesehen. Vorhofflimmern ist häufig mit einer intraatrialen Thrombusbildung verbunden, die eine systemische Embolie verursachen kann. Einige Patienten mit weichen und echoarmen Thromben konnten jedoch erfolgreich mit einer Antikoagulationstherapie behandelt werden, obwohl die vollständige Auflösung des Thrombus mehr als 7 Tage in Anspruch nahm. Im vorliegenden Fall löste sich ein großer Thrombus im linken Vorhof nach Beginn der Antikoagulation mit konventionellem unfraktioniertem Heparin auf.

Falldarstellung

Eine 62-jährige Frau ohne kardiologische Vorgeschichte stellte sich mit einer achtmonatigen Vorgeschichte von zunehmender Kurzatmigkeit, Dyspnoe, Orthopnoe und beidseitigen peripheren Ödemen vor. Einige Monate vor der Aufnahme wurde ihre Aktivität durch zunehmende Kurzatmigkeit, wiederholten Husten und wiederkehrende paroxysmale nächtliche Dyspnoe eingeschränkt. Sie berichtete, dass sie seit 38 Jahren etwa eineinhalb Päckchen pro Tag raucht. Zu ihrer Krankengeschichte gehörte eine Gastritis, die sie mit Ozepram 40 mg einmal täglich behandelte. Außerdem erwähnte sie, dass sie vor etwa einem Jahr eine kardiologische Vorsorgeuntersuchung durchgeführt hatte, deren Ergebnisse im Normbereich lagen.

Die neurologische Untersuchung war normal. Die körperliche Untersuchung ergab Anzeichen einer rechtsseitigen Herzinsuffizienz mit vermindertem Lufteintritt entlang beider Lungenbasen und einer Dehnung der Halsschlagader. Der Blutdruck lag bei 145/96 mmHg. Am Apex war ein mitteldiastolisches Geräusch zu hören und ein diastolisches Geräusch im rechten zweiten parasternalen Raum. Die Elektrokardiographie zeigte Vorhofflimmern (AF) mit einer schnellen ventrikulären Reaktion von 153 Schlägen pro Minute unbekannter Dauer und ohne orale Antikoagulation (Abbildung 1). Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine Kardiomegalie, eine leichte pulmonale Gefäßstauung und eine Pleuraansammlung vorwiegend auf der rechten Seite des Thorax (Abbildung 2).

Abbildung 1. Vorhofflimmern mit schneller Herzfrequenz von ca. 153 Schlägen pro Minute von unbekannter Dauer und ohne orale Antikoagulation

Abbildung 2. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte einen erhöhten Cardiothorax-Index, eine leichte pulmonale Gefäßstauung und eine Pleuraansammlung vorwiegend auf der rechten Seite des Thorax

Das transthorakale Echokardiogramm (TTE) zeigte einen vergrößerten linken Vorhof (~ 6 cm Querdurchmesser), der von einem 5,9 × 3,5 cm großen linken Vorhoftrombus besetzt war, der an der posterolateralen linken Vorhofwand haftete und die Lungenvenen teilweise blockierte (Abbildung 3B). Ein ausgeprägter beweglicher Teil des Thrombus mit einer kugelartigen Formation wurde ebenfalls auf dem vorherigen großen Thrombus entdeckt (Abbildung 3C). Die Kontraktilität und Funktionalität des linken Ventrikels war mit einer Ejektionsfraktion (EF) von ~25 % vermindert (Abbildung 3A). Es zeigten sich Hinweise auf eine schwere Mitralstenose (MVA ~ 0,8 cm2, geschätzt anhand der Druckhalbwertszeit) mit leichter Regurgitation. Die Trikuspidalklappe wies eine moderate Regurgitation mit einem geschätzten PASP von 55 mmHg auf. Darüber hinaus wurde eine mäßige Ansammlung von Perikardflüssigkeit mit ca. 1,2-1,4 cm in der Diastole an der hinteren Wand des linken Ventrikels und ca. 1,9 cm an der vorderen Wand des rechten Ventrikels ohne Anzeichen einer Perikardtamponade beobachtet. Ein kleiner Thrombus in der Perikardhöhle wurde ebenfalls entdeckt.

Abbildung 3. Transthorakale echokardiographische Aufnahmen zeigen einen vergrößerten linken Vorhof mit einem riesigen Thrombus (5,9 x 3,5 cm), der an der posterolateralen linken Vorhofwand haftete und die Pulmonalvenen teilweise blockierte (B). Ein ausgeprägter beweglicher Teil des Thrombus mit kugelförmiger Formation wurde ebenfalls auf dem vorherigen großen Thrombus entdeckt (C). Die Kontraktilität und Funktionalität des linken Ventrikels war mit einer Ejektionsfraktion (EF) von etwa 25 % vermindert (A). Außerdem wurde eine mäßige Ansammlung von Perikardflüssigkeit beobachtet, die in der Diastole etwa 1,2-1,4 cm an der Hinterwand des linken Ventrikels und ~ 1.9 cm an der Vorderwand des rechten Ventrikels ohne Anzeichen einer Herzbeuteltamponade

Die Laboruntersuchungen waren normal mit Ausnahme eines D-Dimers von 1759 (normal < 250 ng⁄mL), normaler Leberenzyme ohne Hepatitis B, C, Antikörper und normaler Nierenfunktion (geschätzte eGFR: 69, 2 ml/min/1,73 m2, geschätzt nach der MDRD eGFR-Formel). Die abdominale Computertomographie zeigte keine pathologischen Befunde von Milz, Leber, Nieren, Nebennieren, Bauchspeicheldrüse, Gallengängen und Gallenblase und keinen Aszites. Außerdem zeigte das CT keinen auffälligen Tumor im unteren Bereich des Abdomens. Darüber hinaus wurde ein Computertomographie-Angiogramm des Brustkorbs durchgeführt, das einen riesigen Thrombus im linken Vorhof (der etwa 60-70 % des linken Vorhofs einnahm) (Abbildung 4C) und einen Thrombus im linken Vorhofanhang (Abbildung 4B) zeigte. Auf den verschiedenen CT-Bildern ist zu erkennen, dass drei Thromben vorhanden sind: ein Thrombus im Inneren des linken Vorhofs, ein großer Thrombus im Inneren des linken Vorhofs, der an der posterolateralen Wand befestigt ist, und ein kleinerer Thrombus, der beweglich ist und an der Spitze des großen Thrombus eine kugelförmige Struktur aufweist (Abbildung 4A).

Abbildung 4. Kontrastmittelverstärktes Computertomographie-Angiogramm (CT) des Brustkorbs. Zum Zeitpunkt der Aufnahme befand sich eine große kontrastmittelnegative Läsion im linken Vorhof (nimmt etwa 60-70 % des linken Vorhofs ein) und im linken Vorhofanhang (weiße Pfeile) (Β, C). Auf den verschiedenen CT-Bildern sind drei Thromben zu erkennen: ein Thrombus im linken Vorhof, ein großer Thrombus im linken Vorhof, der an der posterolateralen Wand befestigt ist, und ein kleinerer Thrombus, der beweglich ist und an der Spitze des großen Thrombus eine kugelartige Formation aufweist (A)

Während des Krankenhausaufenthalts wurde die Patientin mit intravenösem unfraktioniertem Heparin und intravenösem Digoxin zur Kontrolle der Herzfrequenz behandelt. Sie erhielt eine Heparintherapie (30.000 U/Tag), um die aktivierte partielle Thromboplastinzeit für 70-90 Sekunden aufrechtzuerhalten. Darüber hinaus wurden intravenös 60 mg Furosemid pro Tag und 25 mg Eplerenon pro Tag verabreicht.

Nach 25 Tagen Krankenhausaufenthalt wurde die Patientin entlassen. Die funktionelle Kapazität unserer Patientin verbesserte sich dramatisch, und sie befand sich in der NYHA-Funktionsklasse I. Es wurde Warfarin mit einem Zielwert für das internationale normalisierte Verhältnis (INR) von 2,5 bis 3,5 verordnet. Zur Kontrolle der A.F.-Rate wurde Metoprolol verschrieben. Interessanterweise zeigte die TTE-Untersuchung bei der Nachuntersuchung eine fast vollständige Auflösung des Thrombus im linken Vorhof mit reichlich Rauch und erhöhtem automatischen Kontrast (Abbildung 5). Bei den Nachuntersuchungen war sie asymptomatisch.

Abbildung 5. Die transthorakale Echokardiographie-Untersuchung nach 25 Tagen Krankenhausaufenthalt ergab eine Auflösung des Thrombus im linken Vorhof mit reichlich Rauch und erhöhtem automatisiertem Kontrast.

Diskussion

Thromben in der linken Vorhofkammer (LAC) sind selten und stehen in der Regel mit einer Mitralklappenpathologie in Verbindung. Risikofaktoren für die Thrombenbildung im linken Vorhof (LA) sind neben der Mitralstenose das Vorhofflimmern (AF) und ein vergrößerter LA. Schätzungen zufolge erhöht eine Mitralstenose das Risiko um 17 %, und das gleichzeitige Vorhandensein von Mitralstenose und Vorhofflimmern verdoppelt das Risiko. Obwohl Thromben im linken Vorhof nicht häufig vorkommen, müssen sie behandelt werden, wenn sie entdeckt werden, da sie zu katastrophalen Folgen, wie z. B. Embolien, führen können. Die meisten Thromben befinden sich im linken Vorhofanhang, aber bei 2 % aller Mitralstenosen dehnt sich der Vorhofthrombus in die linke Vorhofhöhle aus.

Vorangegangene Studien ergaben, dass die Inzidenz des linken Vorhofthrombus bei Patienten mit Mitralstenose in Verbindung mit Vorhofflimmern zwischen 7 und 38 % schwankt. Diese Inzidenz steht in direktem Zusammenhang mit der Größe des linken Vorhofs. Auch die Größe des Thrombus variiert von Patient zu Patient. Diese Unterschiede lassen sich durch verschiedene lokale Faktoren im linken Vorhof erklären. Goldsmith et al. fanden heraus, dass Patienten mit Mitralklappenerkrankung mit einer Schädigung des linken Vorhofs verbunden sind. Sie fanden heraus, dass schwere Schäden bei Patienten mit Mitralstenose in Verbindung mit Vorhofflimmern auftraten. Diese Schäden trugen zum Risiko der Thrombusbildung bei. Der andere Faktor hängt mit der Aktivierung des Gerinnungssystems im linken Vorhof zusammen.

Unsere Patientin hatte eine seit langem bestehende Mitralstenose in Verbindung mit chronischem Vorhofflimmern. Beide Faktoren waren für die Entwicklung eines vergrößerten linken Vorhofs und einer Thrombose verantwortlich. Eine transthorakale echokardiographische Untersuchung nach Verabreichung von intravenösem unfraktioniertem Heparin zeigte eine deutliche Verbesserung der Auswurffraktion und eine fast vollständige Auflösung des Thrombus im linken Vorhof. Die Entfernung eines organisierten Thrombus aus dem linken Vorhof kann eine Herausforderung darstellen, insbesondere wenn er sehr groß ist. Das Vorhandensein dichter Adhäsionen und das Fehlen einer Spaltfläche erschwert seine Entfernung.

Im vorliegenden Fall war eine frühzeitige Antikoagulation von großer Bedeutung. Die Verabreichung von intravenösem unfraktioniertem Heparin in Kombination mit oralen Antikoagulantien wurde empfohlen. Es wurde auch über eine thrombolytische Behandlung bei einem großen Thrombus im linken Vorhof berichtet. Es ist wichtig, die Population auszuwählen, die für eine Antikoagulation oder eine thrombolytische Behandlung in Frage kommt. Der wichtigste Befund des vorliegenden Falles ist die Auflösung des großen Thrombus nach intravenöser Behandlung mit unfraktioniertem Heparin, obwohl große und mobile Thromben im linken Vorhof im Allgemeinen als Indikation für eine chirurgische Thrombektomie gelten, insbesondere bei Patienten mit vorheriger systemischer Embolisation.

Der linke Vorhoftrombus ist eine der typischen Komplikationen der Mitralstenose; allerdings ist die Zahl der Patienten mit Mitralstenose heutzutage äußerst selten. Die meisten Thromben befinden sich im linken Vorhofanhang, aber bei 2 % aller Mitralstenosen erstreckt sich der Vorhofthrombus bis in die linke Vorhofhöhle. Eine ausgeprägte thrombotische Füllung des linken Anhängsels und des linken Vorhofs wie im vorliegenden Fall ist selten.

Schlussfolgerung

Die wirksamste Behandlung von großen und dauerhaften Thromben im linken Vorhof ist die vollständige Entfernung, die durch die intravenöse Verabreichung von unfraktioniertem Heparin erleichtert werden kann.

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