Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han demostrado ser eficaces en la prevención de las complicaciones tromboembólicas en distintas situaciones clínicas, incluida la fibrilación auricular. Sin embargo, los AVK no son exactamente equivalentes. Los polimorfismos genéticos se ven afectados de forma diferente según el tipo de AVK. La isoenzima CYP2C9 parece ser más importante para el aclaramiento de la warfarina que para el aclaramiento del acenocumarol o del fenprocumón.1 Aunque la warfarina es el AVK más utilizado, en algunos países se utiliza el acenocumarol o el fenprocumón.2

En España, el AVK más utilizado es el acenocumarol. Sin embargo, la mayor parte de la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de los AVK se deriva de la warfarina. Los resultados obtenidos con este AVK se han extrapolado en general a los demás AVK.

PAULA es un estudio transversal cuyo objetivo fue determinar el grado de control de la anticoagulación en los 12 meses previos en pacientes con fibrilación auricular no valvular que recibieron tratamiento anticoagulante con un AVK en el ámbito de la atención primaria en España. El grado de control de la anticoagulación se determinó por el tiempo en rango terapéutico, utilizando tanto un método directo (mal control 3

El objetivo del presente análisis fue determinar si existían diferencias en el perfil clínico, el control de la anticoagulación y los eventos tromboembólicos/sangrado según el tipo de AVK. Se incluyó a un total de 1.524 pacientes. De ellos, 79 (5,2%) tomaban warfarina (1127 evaluaciones del cociente internacional normalizado; 14,4±0,12 evaluaciones/paciente) y el resto tomaba acenocumarol (94,8%). El uso de warfarina varió según la comunidad autónoma: Cataluña (n=201), 16,92%; Andalucía (n=263), 9,89%; Galicia (n=150), 6,67%; Baleares (n=33), 6,06%; Comunidad Foral de Navarra (n=24), 4.17%; Principado de Asturias (n=54), 3,70%; Islas Canarias (n=56), 3,57%; Aragón (n=63), 1,59%; Región de Murcia (n=53), 1,89%; Comunidad Valenciana (n=123). 0,81%; y Cantabria (n=11), Castilla-La Mancha (n=72), Castilla y León (n=58), Extremadura (n=70), Comunidad de Madrid (n=206), y País Vasco (n=87),

Salvo una mayor proporción de pacientes con diabetes mellitus entre los tratados con acenocumarol, el resto de características clínicas fueron similares para ambos grupos (Tabla 1). El grado de control de la anticoagulación fue similar para ambos tipos de AVK. El número de visitas tanto al médico de atención primaria como al especialista para el control de la anticoagulación fue similar para ambos AVK. Asimismo, no hubo diferencias en cuanto a la incidencia de eventos tromboembólicos, hemorrágicos o cardiovasculares (Tabla 2).

Tabla 1.

Características basales de los pacientes del estudio PAULA

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Variables Acenocumarol (n=1445) Warfarina (n=79) P
Edad, y 76.7±0.28 76,0±1,1 .15
Sexo, mujer, % 49,7±1,7 41.3±5,1 .18
Hipertensión, % 79,8±1,3 77,5±4.7 .53
Diabetes mellitus, % 33,9±1,5 18,8±4.4 .006
Historia de ictus, % 14,1±1,1 10,0±3,4 .32
Insuficiencia renal inestable conocida más reciente, % 10,9±1,0 13,8±3,9 .69
Historia de infarto de miocardio, % 9,6±1,0 6,3±2,7 .30
Historia de episodios de sangrado, % 8,6±0,9 6,3±2,7 .41
Historia de insuficiencia renal, % 6,5±0,8 7,5±3,0 .57
Historia de disfunción ventricular izquierda, % 5,9±0,8 6,3±2.7 .77
Historia de alcoholismo, % 3,1±0,6 6,3±2,7 .37
Historia de episodios de tromboembolismo, % 3,9±0,6 1,3±1,3 .20
Historia de insuficiencia hepática, % 1,9±0,4 1,3±1,2 .81

INR: international normalized ratio.

Table 2.

Control de la anticoagulación y eventos en el estudio PAULA

Variable Acenocumarol (n=1445). Warfarina (n=79) P
Control de la anticoagulación
Tiempo en rango terapéutico (método directo), % 61.1±0,59 64,3±2,0 .57
Tiempo en rango terapéutico (método Rosendaal), % 67,9±0,58 68,3±2,1 .72
Control de anticoagulación aceptable (método directo), % 56,2±1,6 60,0±5,5 .56
Control de anticoagulación aceptable (método indirecto), % 58,3±1.6 60,0±5,5 .82
Número de visitas a atención primaria 5,9±0.07 5,5±0,61 .06
Número de visitas al especialista 1,1±0.17 0,86±0,20 .24
Eventos
Complicaciones tromboembólicas, % 0.28±0,3 0 .52
Complicaciones hemorrágicas, % 1.5±0,4 1,3±1,2 .72
Eventos cardiovasculares, % 2,4±0,5 0 .16

Los datos de este análisis indican que, en España, no hay diferencias significativas en las características clínicas (excepto para la diabetes mellitus), el control de la anticoagulación o las complicaciones tromboembólicas/sangrado según el tipo de AVK utilizado. Esta información es relevante ya que hay pocas publicaciones que comparen los 2 tratamientos.4-6

Dos estudios anteriores han comparado el grado de control de la anticoagulación de los 2 fármacos. El primero, realizado en España pero limitado a un único hospital (120 pacientes tratados con acenocumarol y 120 con warfarina), informó de que, aunque había un mayor riesgo de INR ≥ 6, no había diferencias en el porcentaje de visitas en las que el INR estaba dentro del rango terapéutico.4 En otro estudio, realizado hace 20 años en un único centro de Italia, el control de la anticoagulación parecía ser mejor con warfarina.5

En términos de eficacia y seguridad, ningún ensayo aleatorizado ha comparado estas 2 alternativas. Sin embargo, se dispone de datos del EINSTEIN-DVT (NCT00440193), un estudio abierto que aleatorizó a los pacientes con trombosis venosa profunda sintomática aguda a rivaroxabán o enoxaparina seguidos de un AVK, que podía ser warfarina o acenocumarol, durante 3, 6 o 12 meses. Los resultados de eficacia fueron independientes del tipo de AVK,6 lo que indica que la eficacia de los 2 AVK podría ser similar.

Aunque el diseño de nuestro estudio no permite determinar la razón para prescribir warfarina o por qué estas diferencias en la prescripción varían según la comunidad autónoma, dada la diferencia en la vida media de los AVK, los médicos podrían haber cambiado a warfarina debido a un control inadecuado del INR con acenocumarol. Sin embargo, nuestros datos muestran que el control del INR es similar con acenocumarol y warfarina.

La principal limitación de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra con warfarina, lo que reduce la potencia estadística de las comparaciones. Sin embargo, esta situación refleja lo que ocurre en la práctica clínica en España, donde el uso de warfarina es muy limitado.

Los datos muestran que el uso de warfarina es limitado (5,2%), pero con notables diferencias entre comunidades autónomas. Los datos también muestran que no hay diferencias en el control de la anticoagulación y los eventos cardiovasculares. Estos hallazgos parecen apoyar la práctica habitual de extrapolar a acenocumarol los resultados obtenidos con warfarina en los grandes ensayos clínicos de fibrilación auricular no valvular.

CONFLICTOS DE INTERÉS

El estudio fue patrocinado por Bayer Hispania S.L. El patrocinador no tuvo influencia en la realización del estudio ni en la recogida e interpretación de los datos.

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