Abstract

Un paciente afroamericano de 49 años de edad sin antecedentes médicos fue ingresado debido a 3 meses de dificultad para tragar alimentos sólidos y líquidos. Tenía constantes molestias retroesternales y parecía desnutrido. La radiografía de tórax reveló un arco aórtico derecho con desviación traqueal hacia la izquierda. Un estudio de deglución confirmó un estrechamiento esofágico fijo a nivel de T6. La angiografía por tomografía computarizada (TC) con contraste del tórax y el cuello reveló un arco aórtico derecho de imagen especular con un vértice cardíaco del lado izquierdo y un divertículo ductus prominente (que mide 1,7 × 1,8 cm). Esta estructura se extendía por detrás del esófago medio y lo indentaba. Se realizó una toracotomía posterolateral izquierda y se resecó el divertículo del conducto. Durante la cirugía se encontró un ligamento arterioso retroesofágico que se dividió. Esta rara combinación de aberraciones anatómicas congénitas provocó una disfagia grave en nuestra paciente. El éxito de la corrección quirúrgica en forma de resección del divertículo del conducto y la división del ligamento arterioso retroesofágico condujo a la resolución completa de los síntomas de nuestra paciente.

1. Introducción

Presentamos un paciente con disfagia debido a una combinación de malformaciones congénitas. Estas incluían un arco aórtico derecho, un divertículo ductus prominente y un ligamento arterioso retroesofágico. Estas malformaciones juntas formaban un anillo vascular obstructivo alrededor del esófago. Informamos de esta inusual combinación de malformaciones con una exitosa corrección quirúrgica que condujo a un resultado clínico favorable.

2. Presentación

Un paciente afroamericano de 49 años de edad, sin antecedentes médicos, fue ingresado debido a 3 meses de dificultad para tragar alimentos sólidos y líquidos, con arcadas, regurgitación de moco y una sensación de «comida atascada» en el pecho. Tenía constantes molestias retroesternales, parecía desnutrido y se quejaba de halitosis.

3. Diagnóstico

Durante la evaluación diagnóstica se le proporcionó una dieta líquida clara. La radiografía de tórax reveló un arco aórtico del lado derecho con desviación traqueal hacia la izquierda (figura 1). Un estudio de deglución confirmó un estrechamiento esofágico fijo a nivel de T6 (Figura 2). La angiografía por tomografía computarizada (TC) con contraste del tórax y el cuello reveló un arco aórtico derecho de imagen especular con un vértice cardíaco del lado izquierdo y un divertículo ductus prominente (que mide 1,7 × 1,8 cm). Esta estructura se extendía por detrás del esófago medio y lo indentaba (Figura 3). No había dilatación del arco aórtico y las arterias pulmonares eran normales. La angiografía por TC de alta resolución con contraste y la reconstrucción tridimensional posterior se muestran en la figura 4.

Figura 1
Radiografía de tórax en vista posteroanterior, con el arco aórtico del lado derecho (flecha blanca).
Figura 2
Vista posteroanterior del esofagograma de bario preoperatorio y vista lateral que muestra un estrechamiento esofágico fijo a nivel de T6 (flechas).
Figura 3
Angiograma de TC de alta resolución, vista sagital mostrando el divertículo del ductus (flecha blanca) indentando el esófago (flecha negra).
Figura 4
Angiograma de TC de alta resolución con reconstrucción tridimensional asistida del arco de la aorta que muestra el divertículo del ductus (flecha blanca).

4. Manejo

Se realizó una toracotomía posterolateral izquierda y se resecó el divertículo del ductus. Se encontró un ligamento arterioso retroesofágico durante la cirugía y se dividió. El curso postoperatorio no tuvo incidencias y se produjo una resolución clínica y radiológica completa de la constricción (Figura 5). El paciente toleró la comida y la bebida ad libitum. Sigue asintomático.

Figura 5
Esofagograma de bario postoperatorio vista posteroanterior y vista lateral que muestra la resolución completa del estrechamiento esofágico fijo (flechas).

5. Discusión

El arco aórtico derecho es una anomalía congénita, que puede ser un componente de un arco aórtico doble o puede ser la única salida a nivel de la aorta. El arco aórtico derecho se desarrolla a partir de la cuarta rama derecha en lugar de la izquierda. El arco aórtico de este paciente presentaba una ramificación en espejo en la que el arco pasaba por encima del bronquio principal derecho y continuaba como aorta descendente. Las ramas que surgían eran (1) la arteria innominada izquierda, (2) la arteria carótida derecha y (3) la arteria subclavia derecha.

Un divertículo del conducto es un remanente de la parte infundibular del conducto arterioso. Es un hallazgo común en la infancia, presente en alrededor del 33% de los bebés, pero involuciona con el tiempo . Un divertículo ductus prominente es raro y es difícil de visualizar en la radiografía de tórax posteroanterior. En la imagen lateral puede verse como una masa de tejido blando en la ventana aortopulmonar. La angiografía de la bolsa externa es diagnóstica, donde se ve como una protuberancia focal . La angiografía por TC de alta resolución con contraste y la reconstrucción tridimensional de la anatomía tras el estudio nos ayudaron a llegar al diagnóstico en nuestro caso. Se ha descrito que la tomografía computarizada multidetectora (TCMD) permite diferenciar un divertículo del ductus de los aneurismas.

La presencia simultánea de las estructuras mencionadas no explicaba la extensión de la obstrucción esofágica. Por lo tanto, se consideró la posibilidad de un anillo vascular. Un anillo vascular se refiere a una variedad de anomalías congénitas del sistema aórtico que pueden comprimir el esófago o la tráquea causando síntomas . El anillo vascular estaba compuesto por las 3 estructuras que ocluyen externamente el esófago. La primera estructura era el arco aórtico derecho ascendente anterior; la segunda estructura era el divertículo del conducto lateral. Nuestra hipótesis era que el tercer componente (posterior) era un ligamento arterioso retroesofágico, que no había sido identificado por los estudios de imagen preoperatorios. El ligamentum arteriosum puede causar una importante constricción traqueoesofágica, y su posición retroesofágica puede causar una grave disfagia . Esta hipótesis se confirmó durante la intervención quirúrgica cuando se visualizó y dividió el ligamento retroesofágico.

6. Resultado/seguimiento

Esta rara combinación de aberraciones anatómicas congénitas provocó una disfagia grave en nuestra paciente. La corrección quirúrgica exitosa en forma de resección del divertículo del conducto y la división del ligamento arterioso retroesofágico condujo a la resolución completa de los síntomas de nuestro paciente. Sigue evolucionando bien en el seguimiento regular.

Conflictos de intereses

Todos los autores no tienen conflictos de intereses.

Contribuciones de los autores

Todos los autores tuvieron acceso a los datos y desempeñaron un papel vital en la redacción del manuscrito.

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