Abstract

Se informa de un caso inusual de un trombo auricular izquierdo gigante en estenosis mitral que se manejó con heparina no fraccionada intravenosa. Una mujer de 62 años con fibrilación auricular de duración desconocida y sin anticoagulación oral se quejó repentinamente de falta de aire progresiva y edema periférico bilateral. La ecocardiografía transtorácica (ETT) reveló un trombo gigante adherido principalmente a la pared postero-lateral de la aurícula izquierda y simultáneamente se detectó un segundo trombo móvil distinto con formación esférica. Se le administró suficiente heparina no fraccionada intravenosa para mantener el tiempo de tromboplastina parcial activado durante 70-90 segundos. Tras quince días de hospitalización, el trombo gigante desapareció. La extirpación completa de un trombo enorme puede facilitarse mediante la administración de heparina no fraccionada intravenosa.

Palabras clave

Trombo gigante de la aurícula izquierda, fibrilación auricular, embolización sistémica, heparina, estenosis mitral

Introducción

Independientemente del mecanismo, el diagnóstico de un trombo de la aurícula izquierda debe considerarse una indicación urgente de cirugía preventiva . Generalmente se considera que los trombos grandes y móviles en la aurícula izquierda indican una trombectomía quirúrgica. La fibrilación auricular se asocia con frecuencia a la formación de trombos intraauriculares que pueden causar una embolización sistémica. Sin embargo, algunos pacientes con trombos blandos y de baja ecografía fueron tratados con éxito con terapia anticoagulante, aunque la resolución completa del trombo requirió más de 7 días . En el presente caso, un gran trombo auricular izquierdo se resolvió tras iniciar la anticoagulación con heparina no fraccionada convencional.

Presentación del caso

Una mujer de 62 años, sin antecedentes cardíacos, se presentó con una historia de ocho meses de dificultad respiratoria progresiva, disnea, ortopnea y edema periférico bilateral. Unos meses antes del ingreso, su actividad se vio limitada por el aumento de la disnea, la tos repetida y la disnea paroxística nocturna recurrente. Informó de que había fumado alrededor de un paquete y medio al día durante 38 años. Su historial médico incluía gastritis para la que estaba en tratamiento farmacéutico con ozepram 40 mg una vez al día. También mencionó que se había sometido a un examen cardiológico preventivo, hace aproximadamente un año, y los resultados estaban dentro del rango normal.

El examen neurológico era normal. La exploración física reveló signos de insuficiencia cardíaca derecha con disminución de la entrada de aire a lo largo de ambas bases pulmonares y distensión yugular. La presión arterial era de aproximadamente 145/96 mmHg. Se oía un soplo diastólico medio en el ápice y un soplo diastólico en el segundo espacio paraesternal derecho. El electrocardiograma mostró una fibrilación auricular (FA) con respuesta ventricular rápida de 153 latidos por minuto de duración desconocida y sin anticoagulación oral (Figura 1). La radiografía de tórax reveló cardiomegalia, congestión vascular pulmonar leve y colección pleural de predominio en el lado derecho del tórax (Figura 2).

Figura 1. Fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida de aproximadamente, 153 latidos por minuto de duración desconocida y sin anticoagulación oral

Figura 2. La radiografía de tórax reveló un índice cardiotorácico aumentado, congestión vascular pulmonar leve y colección pleural predominante en el lado derecho del tórax

El ecocardiograma transtorácico (ETT) mostró una aurícula izquierda agrandada (~ 6 cm de diámetro transversal) ocupada por un trombo auricular izquierdo de 5,9 × 3,5 cm adherido a la pared posterolateral de la aurícula izquierda, que obstruía parcialmente las venas pulmonares (figura 3B). También se detectó una parte móvil distinta del trombo, con una formación en forma de bola, sobre el enorme trombo anterior (figura 3C). La contractilidad y la funcionalidad del ventrículo izquierdo estaban disminuidas, con una fracción de eyección (FE) de ~25% (figura 3A). Se observó una estenosis mitral severa (VAM ~ 0,8 cm2 estimada por el tiempo medio de presión) con regurgitación leve. La válvula tricúspide presentaba una regurgitación moderada con una PASP estimada de 55 mmHg. Además, se observó una moderada acumulación de líquido pericárdico de unos ~ 1,2-1,4 cm en diástole en la pared posterior del ventrículo izquierdo y de ~ 1,9 cm en la pared anterior del ventrículo derecho sin signos de taponamiento pericárdico. También se detectó un pequeño trombo en la cavidad pericárdica.

Figura 3. Imágenes ecocardiográficas transtorácicas que presentan una aurícula izquierda agrandada con un enorme trombo (5,9 x 3,5 cm) que estaba adherido a la pared posterolateral de la aurícula izquierda, obstruyendo parcialmente las venas pulmonares (B). También se detectó una parte móvil distinta del trombo, con formación en forma de bola, sobre el enorme trombo anterior (C). La contractilidad y funcionalidad del ventrículo izquierdo estaba disminuida con una fracción de eyección, EF ~ 25% (A). Además, se observó una moderada acumulación de líquido pericárdico de unos ~ 1,2-1,4 cm en diástole en la pared posterior del ventrículo izquierdo y de ~ 1.9 cm en la pared anterior del ventrículo derecho sin signos de taponamiento pericárdico

Los estudios de laboratorio fueron normales, excepto un dímero D de 1759 (normal < 250 ng⁄mL), enzimas hepáticas normales sin anticuerpos de hepatitis B, C, y función renal normal (TFGe estimada: 69, 2 ml/min/1,73 m2, estimada por la fórmula MDRD de TFGe). La tomografía computarizada abdominal no mostró hallazgos patológicos del bazo, el hígado, los riñones, las glándulas suprarrenales, el páncreas, los conductos biliares, la vesícula biliar ni ascitis. Además, la tomografía computarizada no reveló ningún tumor conspicuo en la región inferior del abdomen. Además, se realizó una angiografía por tomografía computarizada del tórax que mostraba un trombo auricular izquierdo gigante (ocupaba aproximadamente el 60-70% del espacio auricular izquierdo) (Figura 4C) y un trombo del apéndice auricular izquierdo (Figura 4B). Podemos observar en las diferentes imágenes de TC que hay 3 trombos: uno en el interior del apéndice auricular izquierdo, un trombo grande en el interior de la aurícula izquierda adosado a la pared posterolateral y un trombo más pequeño, que es móvil, con formación esférica en el vértice del trombo grande (Figura 4A).

Figura 4. Angiografía por tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste. En el momento del ingreso se observa una gran lesión con contraste negativo en la aurícula izquierda (ocupa aproximadamente el 60-70% del espacio auricular izquierdo) y apéndice auricular izquierdo (flechas blancas) (Β, C). Podemos observar en las diferentes imágenes de TC que hay 3 trombos: uno dentro del apéndice auricular izquierdo, un trombo grande dentro de la aurícula izquierda adherido a la pared posterolateral y un trombo más pequeño, que es móvil, con formación esférica en el vértice del trombo grande (A)

Durante la hospitalización, la paciente fue manejada con heparina no fraccionada intravenosa y digoxina intravenosa para el control de la frecuencia. Se le administró un tratamiento con heparina (30.000 U/día) para mantener el tiempo de tromboplastina parcial activado durante 70-90 segundos. Además, se administró furosemida intravenosa, 60 mg al día y 25 mg de eplerenona al día.

Tras 25 días de hospitalización, la paciente fue dada de alta. La capacidad funcional de nuestra paciente mejoró drásticamente, y se encontraba en la clase funcional I de la NYHA. Se inició la warfarina con un objetivo de relación internacional normalizada (INR) de 2,5 a 3,5. Se prescribió metoprolol para el control de la frecuencia de la FA. En el seguimiento, la ETT reveló una resolución casi completa del trombo en la aurícula izquierda, con abundante humo y aumento del contraste automatizado (figura 5). Estaba asintomática en las visitas de seguimiento.

Figura 5. El examen de ecocardiografía transtorácica de seguimiento, tras 25 días de hospitalización, reveló la resolución del trombo en la aurícula izquierda con abundante humo y aumento del contraste automatizado

Discusión

Los trombos de la cavidad auricular izquierda (CAI) son poco frecuentes y suelen estar asociados a patología de la válvula mitral. Los factores de riesgo para la formación de trombos en la aurícula izquierda (AI), además de la estenosis mitral, son la fibrilación auricular (FA) y un agrandamiento de la AI. Se estima que la estenosis mitral aumenta el riesgo en un 17% y la coexistencia de estenosis mitral con FA duplica el riesgo. Aunque los trombos de la aurícula izquierda no se ven con frecuencia, es necesario tratarlos cuando se detectan, ya que pueden provocar resultados catastróficos, como episodios embólicos. La mayoría de los trombos se encuentran en la orejuela de la aurícula izquierda, pero en el 2% de todas las estenosis mitrales el trombo auricular se extiende a la cavidad de la aurícula izquierda.

Estudios anteriores encontraron que la incidencia de trombo auricular izquierdo entre los pacientes con estenosis mitral asociada a FA varía del 7 al 38%. Dicha incidencia está directamente relacionada con el tamaño de la aurícula izquierda . Además, el tamaño del trombo varía de un paciente a otro. Esta diversidad puede explicarse por diversos factores locales en la aurícula izquierda. Goldsmith et al , descubrieron que los pacientes con valvulopatía mitral tienen asociado el daño endocárdico de la aurícula izquierda. Descubrieron que los pacientes con estenosis mitral asociada a la FA presentaban daños graves. Dicho daño contribuía al riesgo de formación de trombos. El otro factor está relacionado con la activación del sistema de coagulación dentro de la aurícula izquierda.

Nuestra paciente tenía una estenosis mitral de larga duración asociada a una FA crónica. Ambos factores fueron responsables del desarrollo de la ampliación de la aurícula izquierda y de la trombosis. La ecocardiografía transtorácica, tras la administración de heparina no fraccionada intravenosa, mostró una mejora significativa de la fracción de eyección y reveló la resolución casi completa del trombo en la aurícula izquierda. La extracción de un trombo organizado de la aurícula izquierda puede ser un reto, especialmente cuando es de gran tamaño. La presencia de adherencias densas y la ausencia de plano de clivaje dificultan su extirpación.

La anticoagulación temprana fue una gran preocupación en el presente caso. Se recomendó la administración de heparina no fraccionada intravenosa en combinación con anticoagulantes orales. También se informó del tratamiento trombolítico para un gran trombo auricular izquierdo. Es importante seleccionar la población indicada para la anticoagulación o el tratamiento trombolítico. El hallazgo más importante del presente caso es la resolución del gran trombo tras el tratamiento con heparina no fraccionada intravenosa, aunque los trombos grandes y móviles en la aurícula izquierda se consideran generalmente una indicación de trombectomía quirúrgica, especialmente en pacientes con embolización sistémica previa.

El trombo de la aurícula izquierda es una de las complicaciones típicas de la estenosis mitral; sin embargo, el número de pacientes con estenosis mitral es hoy en día extremadamente raro. La mayoría de los trombos se encuentran en el apéndice auricular izquierdo, pero en el 2% de todas las estenosis mitrales el trombo auricular se extiende a la cavidad auricular izquierda . Un relleno trombótico pronunciado del apéndice y la aurícula izquierdos como en el caso presentado es raro.

Conclusión

El tratamiento más eficaz de los trombos enormes y permanentes de la aurícula izquierda es la extirpación completa que puede facilitarse mediante la administración de heparina no fraccionada intravenosa.

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