Abstract

La ruptura uterina es un problema sanitario en todos los países. El diagnóstico no siempre es evidente y la morbilidad y mortalidad fetal y materna pueden ser elevadas.

1. Introducción

La rotura uterina se define como la disrupción completa de todas las capas uterinas, incluida la serosa. Si no se diagnostica ni se trata, es una complicación que pone en peligro la vida de la madre y del feto. Otros resultados adversos relacionados con la rotura uterina son la laceración de la vejiga, la hemorragia grave, la histerectomía y la morbilidad neonatal relacionada con la hipoxia intrauterina.

Una gran mayoría de las roturas uterinas se producen en el contexto de un parto vaginal después de una cesárea (PVDC), lo que provoca una lesión intraparto y la rotura espontánea de un útero grávido. Los traumatismos extrahospitalarios representan el resto de las etiologías de la rotura uterina. Los accidentes automovilísticos, la violencia doméstica y las caídas son las causas más comunes de traumatismos contundentes durante el embarazo.

La incidencia de la cesárea en 2010 fue del 25,2% en el norte de Europa y del 32% en los Estados Unidos. La tasa de cesárea en los Países Bajos aumentó del 7,4% en 1990 al 16,3% en 2012.

La incidencia de ruptura uterina en mujeres con una cesárea previa es del 0,2-1,5% . La incidencia en los Países Bajos fue del 0,64% en el período de 2004 a 2006.

Se sabe que hay varios factores que aumentan el riesgo de rotura uterina. Las contracciones en el parto espontáneo y la inducción y aumento del parto son los más importantes. Otros factores conocidos son la edad materna, la edad gestacional avanzada, el peso al nacer > 4000 gramos y el intervalo de interpretación < 18-24 meses . El embarazo gemelar también debe considerarse un factor de riesgo.

Aquí reportamos un caso de ruptura uterina a las 21 semanas de gestación en una paciente con una cesárea previa y actualmente embarazada de un embarazo gemelar monocoriónico complicado por el síndrome de transfusión gemelo a gemelo (STGM) y contracciones prematuras.

Además del STG, el polihidramnion puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de una rotura uterina.

2. Caso

Una mujer de 33 años fue remitida a nuestro centro terciario (Centro Médico de la Universidad de Leiden, el centro nacional de referencia para terapia fetal en los Países Bajos), debido a un embarazo monocoriónico complicado por STG. En su historial obstétrico presentaba un síndrome HELLP y una restricción del crecimiento intrauterino y una cesárea a las 31 + 2 semanas de gestación.

En el embarazo actual se realizó un cribado prenatal sin alto riesgo asociado y una eco estructural avanzada sin anomalías. Para un mayor resumen del embarazo, véase la Tabla 1.

Edad gestacional (semanas) Síntomas Física/plan
12 Dolor en el bajo vientre Examen ecográfico: se observó algo de líquido libre junto al útero y un pequeño hematoma en el fondo del útero. La explicación del líquido libre se pensó que era una hemorragia del cuerpo lúteo.
16 Traumatismo, caída en el lado derecho de su abdomen En el examen ecográfico se vio algo de líquido libre intraperitoneal. El nivel de hemoglobina era de 8,85 g/dl.
Se presentó con una hemorragia vaginal La ecografía fue normal y no se observaron signos de TTTS; la longitud cervical era de 15-17 mm.
21 + 3 Hubo un aumento de las contracciones y del dolor Se diagnosticó un TTTS de Quintero estadio 1 amenazante: el feto 1 mostraba una bolsa vertical más profunda (DVP) de líquido amniótico de 79 mm y el feto 2 una DVP de 19 mm. El llenado del estómago y la vejiga estaban presentes en ambos fetos y los Dopplers eran normales. La longitud cervical era de 15 mm. Todavía no había indicación de coagulación láser fetoscópica de la anastomosis vascular. Se inició la tocólisis con indometacina.
21 + 4 Hubo un mínimo de sangrado vaginal marrón indoloro El examen ecográfico mostró signos de TTTS estadio 1 de Quintero, con un DVP de 10 cm en el feto 1 y un DVP de 1,9 cm en el feto 2. El llenado del estómago y de la vejiga eran normales en ambos fetos, así como los Dopplers. Había una localización anterior de la placenta. Debido al TTTS Quintero 1 con acortamiento cervical se planificó un procedimiento láser para el día siguiente.
21 + 5 Ver más.
Tabla 1

En la gestación de 21 + 5 la paciente se puso ansiosa e hipotensa, con una presión arterial de 60/30 mm Hg y un pulso de 105 latidos por minuto.

En la exploración el útero estaba tenso a la palpación sin signos de contracciones. La ecografía reveló dos fetos vitales con una placenta adyacente normal. De nuevo, se observó algo de líquido libre intraperitoneal. En el examen vaginal no se observó ninguna pérdida de sangre vaginal y el cuello uterino estaba dilatado 1 cm. También se administró una prueba de fluidos de 2 litros de solución ringers y cloruro de natrio. El recuento de hemoglobina era de 7,8 (9,1) g/dl, el tiempo de protrombina estaba ligeramente prolongado (16,1 segundos) y el fibrinógeno era normal (3,3 g/l). El diagnóstico diferencial fue amenaza de parto o rotura o desprendimiento uterino.

Se administró una epidural para aliviar el dolor y la dilatación progresó hasta los 2 cm.

Hemodinámicamente la paciente continuaba comprometida (RR 100/60 y pulso 120); a pesar de un reto de fluidos (ahora en total 4,5 L de ringers y solución de cloruro de natrio alternativamente) la escala de coma de Glasgow (GCS) era de 15/15. Además, desarrolló fiebre (38,1 Celsius), por lo que se le administraron antibióticos.

El diagnóstico diferencial fue amplio: rotura uterina, hematoma infectado o infección intrauterina. Se planificó un TAC de abdomen. Antes de ser trasladada al departamento de radiología, la paciente se tornó agudamente inestable con pérdida de conciencia, una presión arterial muy baja de 60/30 y un pulso alto de 150 latidos por minuto. Se planificó inmediatamente una laparotomía.

La laparotomía exploratoria se realizó a través de una incisión en la línea media. Se diagnosticó una rotura uterina en el lado derecho de la cicatriz uterina con bordes de la herida necróticos/fibróticos, la placenta sobresalía parcialmente en los bordes y nacieron dos fetos muertos (Figuras 1(a), 1(b) y 1(c)). La inserción de la placenta no estaba en la cicatriz. No había signos de placenta percreta.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Figura 1
Laparotomía: después de la incisión en la línea media se veía la rotura del útero en el lado derecho con el saco amniótico abultado (flechas amarillas), la placenta sobresaliendo parcialmente en los bordes de la herida de rotura (flechas negras) con coágulos de sangre en la cavidad abdominal libre (flecha azul).

La rotura se cerró en 2 capas con una pérdida total de sangre de 4000 ml. Se realizó una transfusión de 10 concentrados de células y 2 unidades de plasma fresco congelado. Durante el procedimiento el recuento de plaquetas fue de 131, el tiempo de protrombina (TP) fue de 17,0 segundos (ligeramente prolongado) y el fibrinógeno fue de 1,8 g/L (bajo).

Después de la operación la paciente se recuperó gradualmente. Fue dada de alta siete días después de la laparotomía. La hemoglobina era de 8,37 g/dl en el momento del alta.

3. Discusión

En los embarazos gemelares monocrónicos hay un 10-15% de posibilidades de desarrollar STGT.

Se ha publicado muy poco sobre las roturas uterinas en los embarazos de STGT, ya que éste es el tercer caso desde 2004. En 2004 Tutscheck informó de una rotura uterina en un embarazo gemelar con STGG a una edad gestacional de 19 semanas. Este informe de caso describe una ruptura uterina en una paciente con una cesárea a través de una incisión corporal en la historia obstétrica .

El segundo informe de caso de Smid en 2015 describe a una mujer de 42 años, con una cesárea en su historia obstétrica, con una ruptura uterina posterior a las 21 semanas de gestación con TTTS en fase 1 .

También los embarazos de gemelos dicoriónicos pueden complicarse con ruptura uterina.

Greenwald et al. describieron un caso de dehiscencia uterina asintomática en el segundo trimestre de un embarazo de gemelos dicoriónicos diagnosticado a las 19 semanas con ecografía . El otro caso fue de Lana Saciragic que describió una ruptura uterina diagnosticada después del parto vaginal de un gemelo dicoriónico a las 32 semanas de un útero no cicatrizado.

En nuestro caso la hipótesis es que a la edad gestacional de 16 semanas ya había una pequeña dehiscencia, explicando el líquido libre visto en la investigación ecográfica. También a las 12 semanas hay una gran sospecha de que la dehiscencia estaba presente si observamos el líquido libre en la investigación ecográfica y la queja de dolor en el bajo vientre. Esta dehiscencia creció mientras la gestación progresaba, y las contracciones prematuras en combinación con el polihidramnion debido al TTTS aumentaron este proceso en una ruptura uterina.

Los primeros signos ya estaban presentes a las 12 semanas. El primer cambio en el estado materno fue la hipotensión, que progresó hasta el shock en las horas siguientes.

El líquido libre junto al útero con un estado normal de los fetos no hizo sospechar una rotura uterina en un principio, aunque estaba en nuestro diagnóstico diferencial. La condición tranquilizadora de los fetos especialmente no abogaba por la ruptura uterina, y la atención se centró en la amenaza de parto o en un desprendimiento de placenta. La fiebre hizo sospechar de una infección. Esto creó el retraso en el diagnóstico debido a la peculiar presentación de este caso. La hipotensión aguda con pérdida de conocimiento fue un claro indicio de un incidente agudo muy sospechoso de rotura uterina, seguido de una laparotomía.

Múltiples signos/síntomas pueden preceder a una rotura uterina; estos son dolor abdominal (69%), anomalías de la frecuencia cardíaca fetal (67%) , hemorragia vaginal (27%), hipertonía del útero (20%) y cese brusco de las contracciones (14%) . En la mayoría de los casos la combinación de dolor abdominal y anomalías de la frecuencia cardíaca fetal está presente.

En nuestro caso había hipertonía del útero con 2 fetos vitales y signos de contracciones y pérdida de sangre vaginal.

Los factores de riesgo de rotura uterina en nuestro caso fueron una cesárea en la historia obstétrica en una gestación prematura de 31 semanas, un embarazo gemelar y STG con polihidramnios. En el caso de la cesárea pretérmino, es probable que haya una incisión corporal porque no se ha desarrollado un segmento uterino inferior. Los bordes de la herida necróticos/fibróticos indican un proceso crónico, ya que no vimos signos de infección. Una explicación es que el defecto de la cicatriz estuvo presente durante más tiempo pero sin sangrar activamente y que este defecto de la cicatriz se hizo más grande como resultado del TTTS y el polihidramnion.

Lo que tenemos que aprender de este caso es que el TTTS con polihidramnion (con o sin contracciones) puede ser un factor de riesgo para la ruptura uterina. Sabemos que el 80,5% de las rupturas uterinas se producen en mujeres con un ensayo de parto . La presencia de contracciones (y la pérdida de las mismas de forma aguda) no siempre es necesaria para considerar la rotura uterina como diagnóstico, ya que puede producirse una rotura «silenciosa» en mujeres con STGG y polihidramnios sin contracciones. De hecho, en todos los casos de distensión uterina espaciosa hay que tener en cuenta una rotura uterina.

4. Conclusión

La rotura uterina es una de las raras complicaciones del STG que puede aparecer en un embarazo gemelar, especialmente cuando están presentes otros factores de riesgo como una cicatriz uterina, con o sin contracciones. También el polihidramnion en el contexto del STGG debe considerarse un factor de riesgo. Además, como sabemos de casos reportados anteriormente, también tenemos que considerar la dehiscencia uterina en mujeres con una cicatriz uterina y TTTS.

Consentimiento

Se proporcionó el consentimiento del paciente.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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