Hace unos 10 años, David Adam se arañó el dedo con una alambrada. El corte era poco profundo, pero sacó sangre. Como periodista científico y autor de The Man Who Couldn’t Stop: OCD and the True Story of a Life Lost in Thought (El hombre que no podía parar: el TOC y la verdadera historia de una vida perdida en el pensamiento), un libro sobre su propia lucha contra el trastorno obsesivo-compulsivo, Adam tenía una buena idea de lo que le esperaba. Su TOC implicaba un miedo obsesivo a contraer el VIH y producía una serie de comportamientos compulsivos que giraban en torno a la sangre.

En esta ocasión, se apresuró a ir a casa a por un pañuelo de papel y volvió para comprobar que no había ya sangre en el alambre de espino. «Miré y vi que no había sangre en el pañuelo, miré debajo de la valla, vi que no había sangre, me di la vuelta para marcharme y tuve que volver a hacerlo todo, una y otra vez», dice. «Te quedas atrapado en este ciclo horrible, en el que todas las pruebas que utilizas para formar juicios en la vida cotidiana te dicen que no hay sangre. Y si alguien te preguntara, dirías que no. Sin embargo, cuando te preguntas a ti mismo, dices ‘tal vez'».

Estos comportamientos compulsivos, y las obsesiones a las que suelen estar vinculados, son los que definen el TOC. Lejos del mero exceso de orden, este trastorno mental puede tener un impacto devastador en la vida de una persona. La historia de Adam ilustra una curiosa característica de la enfermedad. Quienes lo padecen suelen ser muy conscientes de que su comportamiento es irracional, pero no pueden evitar hacer lo que se sienten obligados a hacer.

Un nuevo estudio publicado el 28 de septiembre en Neuron utiliza un modelo matemático de la toma de decisiones durante un sencillo juego para proporcionar información sobre lo que podría estar ocurriendo. El juego analizaba un aspecto crítico de la forma en que percibimos el mundo. Normalmente, la confianza de una persona en su conocimiento del entorno guía sus acciones. «Si creo que va a llover, cojo un paraguas», dice la autora principal, Matilde Vaghi. El estudio demuestra que este vínculo entre creencia y acción se rompe en cierta medida en las personas con TOC. Como consecuencia, lo que hacen entra en conflicto con lo que saben. Esta idea sugiere que los comportamientos compulsivos son una característica fundamental y no sólo una consecuencia de las obsesiones o un resultado de creencias inexactas.

La investigación de Vaghi y sus colegas demuestra el tipo de investigación que se está llevando a cabo en el campo relativamente nuevo de la psiquiatría computacional. El trabajo podría conducir en última instancia a herramientas para la detección temprana de personas en riesgo. El campo también puede ayudar a allanar el camino para mejorar el diagnóstico basado en la comprensión de los mecanismos biológicos o cognitivos de los trastornos mentales en lugar de limitarse a observar los síntomas, como hacen actualmente los psiquiatras. Un análisis más mecanicista podría revelar también que la tendencia a repetir acciones inapropiadas (un «rasgo» de compulsividad) se comparte entre múltiples trastornos como el TOC, el abuso de sustancias y los trastornos alimentarios. Y este tipo de análisis podría distinguir entre los distintos tipos de TOC y dar a los psiquiatras una mejor idea sobre quiénes podrían responder mejor a determinados tratamientos.

En principio, el hecho de que las creencias y las acciones de los pacientes con TOC estén a menudo en desacuerdo podría tener varias explicaciones. Es posible que su capacidad para aprender sobre el entorno se vea perjudicada de algún modo o que carezcan de confianza en las cosas aprendidas, a pesar de que sean precisas. Inspirados por estas cuestiones, Vaghi y sus colegas decidieron investigar la relación entre la creencia y la acción durante el aprendizaje en personas con y sin TOC con el objetivo de discernir esa conexión, y lo que puede fallar en el TOC. El equipo -dirigido por los estudiantes de posgrado Vaghi y Fabrice Luyckx, de la Universidad de Cambridge, y el neuroeconomista y autor principal Benedetto De Martino, del University College de Londres- utilizó una tarea establecida para estudiar cómo evolucionan las creencias y las acciones a lo largo del tiempo durante el aprendizaje. Reclutaron a 24 voluntarios con TOC y a 25 personas sin el trastorno y les hicieron jugar a un videojuego en el que tenían que mover un objetivo (el «cubo») alrededor de un círculo para atrapar puntos de color («monedas») emitidos desde el centro del círculo. Los participantes tenían que mover el cubo hasta la posición que creyeran más probable para atrapar la siguiente moneda, y dar una calificación en forma de porcentaje de lo seguros que estaban de la elección que habían hecho. La mayoría de las veces el destino medio de las monedas era más o menos el mismo, variando sólo ligeramente, pero había una posibilidad entre ocho de que esta posición cambiara drásticamente.

Los grupos no diferían en cuanto a la cantidad de monedas atrapadas, pero las personas con TOC tendían a mover el cubo hacia el lugar exacto en el que cayó la última moneda más que los voluntarios sanos. Las acciones de los participantes sanos reflejaron fielmente las predicciones de un modelo matemático de aprendizaje, mientras que las acciones de las personas con TOC se desviaron sustancialmente de estas predicciones. En cambio, el grupo con TOC reaccionó de forma exagerada a lo que los neurocientíficos llaman «error de predicción», que en este caso es la diferencia entre el lugar en el que colocaron el centro del cubo y el lugar en el que la moneda entró realmente en contacto con el círculo. Los voluntarios sanos prestaron menos atención a estos errores a menos que se produjera un gran cambio en la dirección media de la moneda. El grupo de control, en cambio, hizo un cálculo mental sobre la dirección media de la moneda en los ensayos anteriores. Como consecuencia, tendían a mover menos el cubo.

Crucialmente, sin embargo, los índices de confianza (que caían bruscamente después de un cambio, y luego aumentaban a medida que se acumulaba la evidencia de la nueva dirección media) eran indistinguibles entre los dos grupos, lo que sugiere que los pacientes desarrollaron un sentido tan preciso de lo que estaba pasando como los voluntarios sanos. Sin embargo, las colocaciones reales de los cubos mostraron que no utilizaban este conocimiento para guiar sus acciones. «Este estudio demuestra que las acciones están disociadas de los pensamientos, en cierto sentido», afirma Vaghi. «Está muy relacionado con la manifestación clínica, cuando se dice: «Sé que es poco probable que me contamine por tocar el pomo de la puerta, pero aun así, me lavaré las manos».

El equipo también descubrió que el grado de disociación entre la confianza y la acción tendía a ser mayor en los individuos con síntomas más graves. «Lo nuevo y emocionante es el hallazgo de una disociación entre la acción y la creencia en el TOC que parece fundamental en este trastorno», dice De Martino. «Encontramos una clara correlación entre el grado de esta disociación y la gravedad de los síntomas». Estos resultados sugieren que los comportamientos compulsivos son una característica fundamental del TOC y no sólo una respuesta a obsesiones específicas (lavarse para aliviar la ansiedad por la contaminación, por ejemplo). «La historia ortodoxa es que todo se basa en las obsesiones; éstas impulsan la ansiedad y la gente realiza acciones compulsivas para aliviarla», dice el neurocientífico computacional Nathaniel Daw, de la Universidad de Princeton, que no participó en el estudio. «Este estudio apoya la idea alternativa de que las compulsiones en sí mismas son un déficit central, no secundario a las obsesiones».

De Martino está interesado en los mecanismos que subyacen a la toma de decisiones en general, y específicamente en la relación entre la confianza y la acción. Normalmente están tan estrechamente ligados, que es difícil estudiar su relación. Pero el equipo vio que el TOC podría proporcionar una forma natural de desentrañarlas. Un punto de vista estándar es que la confianza se calcula controlando nuestras acciones; piensa en cuánto tiempo tardas en actuar en situaciones de incertidumbre. «Esta es, a grandes rasgos, la idea de monitorizar tu propio comportamiento para construir estimaciones de confianza, pero esta no es la única arquitectura que el cerebro podría utilizar», dice De Martino. Si la confianza se estima mediante la monitorización del comportamiento, debería ser imposible separar la confianza de las acciones. Pero también es posible que la confianza se calcule de forma independiente (o «fuera de línea») y pueda utilizarse tanto para guiar la acción como para informar de los niveles de confianza, una forma de procesamiento conocida como arquitectura «paralela». La segunda alternativa «es exactamente lo que sugieren nuestros datos», afirma De Martino. «Este es el atractivo general de este trabajo más allá del interés clínico específico; estos pacientes pueden ayudarnos a distinguir entre arquitecturas cognitivas alternativas».

Los resultados sugieren que el cerebro calcula la confianza independientemente de la acción, pero que el funcionamiento saludable depende de vincularlas estrechamente. También son coherentes con una visión de «sistemas duales» del control de la conducta que distingue entre el razonamiento explícito y consciente y las conductas más implícitas y automáticas, dice Daw. «Una serie de cuestiones en psiquiatría relacionadas con la compulsión tienen que ver con una desconexión, o desequilibrio, entre estos dos tipos de procesos».

Una advertencia importante es que el estudio fue una instantánea en el tiempo, de personas que ya estaban enfermas, por lo que no puede resolver cuestiones de causa y efecto. «No sabemos si este deterioro es consecuencia de la enfermedad o la ha provocado», afirma Daw. Para averiguar cómo se relaciona una alteración general como ésta con las obsesiones y compulsiones específicas de los pacientes, habrá que estudiar a las personas con TOC durante largos periodos de tiempo para ver cómo evolucionan los distintos aspectos del trastorno a lo largo del tiempo. Pero si el desacoplamiento de las acciones de las creencias está en la raíz del TOC, representa un mecanismo común de la enfermedad que potencialmente une a una amplia gama de pacientes con síntomas observables bastante diferentes. «La esperanza es que al comprender el mecanismo general, en lugar de centrarnos en síntomas específicos, podamos orientar nuevas terapias», afirma De Martino. Una de las implicaciones de los hallazgos actuales es que, si el comportamiento compulsivo es el núcleo del trastorno, los tratamientos dirigidos directamente a modificar el comportamiento (como la terapia cognitivo-conductual) pueden ser más eficaces que los tratamientos más adaptados a los pensamientos obsesivos y de rumiación, dice Vaghi.

El equipo tiene previsto investigar a continuación dónde se localiza el mecanismo que subyace a esta alteración en el cerebro. Los investigadores ya saben que las conexiones entre partes del córtex frontal, que organiza funciones superiores como la planificación y la resolución de problemas, y áreas más profundas, incluida una región llamada estriado ventral, son anormales en el TOC. Además, los errores de predicción, que son los que parecen determinar las acciones anormales de los pacientes, se procesan principalmente en el estriado ventral. Estos hallazgos sugieren que los circuitos entre las áreas frontal y estriatal pueden ser los críticos que subyacen a esta disfunción. La obtención de imágenes cerebrales de personas con TOC realizando este tipo de tareas debería ayudar a solidificar esta hipótesis. «Los trastornos mentales son trastornos cerebrales», dice Vaghi. «Todavía hay mucho estigma porque pensamos que los pacientes psiquiátricos están locos y se inventan cosas, mientras que no nos atreveríamos a decir que una persona con cáncer se lo inventa», añade. «Vincular este tipo de comportamientos a los mecanismos cerebrales debería ayudar».

El estudio ilustra el potencial de la psiquiatría computacional, dice Vaghi. «Es un ejemplo de cómo la integración de los aspectos computacionales y clínicos es un enfoque realmente poderoso», añade. «Sin el modelado computacional no habríamos sido capaces de precisar exactamente con qué se relaciona este comportamiento; pudimos entender qué componente del modelo explica el comportamiento».

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