BT:t ovat harvinainen pitkittyneen hyperparatyreoosin (primaarinen, sekundaarinen tai tertiäärinen) kliininen ilmenemismuoto, jota raportoidaan noin 3 %:lla potilaista, joilla on PHPT, ja 2 %:lla niistä, joilla on sekundaarinen hyperparatyreoosi . Radiologisessa tutkimuksessa ne näyttävät osteolyyttisiltä leesioilta, joilla on tarkkaan määritellyt rajat; niiden erotusdiagnoosiin kuuluvat ensisijaisesti luun etäpesäkkeet, amyloidikystat, kondrooma, aneurysmaattinen luukysta, osteosarkooma ja GCT- tai myeloplax-kasvaimet . PHPT on diabeteksen ja kilpirauhassairauksien jälkeen kolmanneksi yleisin endokriininen sairaus, jonka esiintyvyys on suurin postmenopausaalisilla naisilla . Tärkeimmät syyt tähän tilaan ovat yksinäinen adenooma 80-85 %:lla potilaista, useat adenoomat 5 %:lla, lisäkilpirauhasen liikakasvu 10-15 %:lla ja karsinooma alle 1-5 %:lla .

Nykyisin PHPT on enimmäkseen oireeton lievä sairaus, joka diagnosoidaan yleensä rutiininomaisilla biokemiallisilla seulontatutkimuksilla eikä tyypillisten tautiin viittaavien kliinisten oireiden esiintymisen perusteella . Luu on klassinen kohde-elin PHPT:ssä, ja tavallisimpia luustomuutoksia ovat luun uudelleen imeytyminen, kystat ja diffuusi osteopenia. PHPT, joka diagnosoidaan osteitis fibrosa cystican tai moninkertaisten BT:iden yhteydessä, on nykyään erittäin harvinainen tila, lukuun ottamatta vakavia hoitamattomia PHPT-tapauksia tai tapauksia, joihin liittyy lisäkilpirauhaskarsinooma. Diagnostinen pulma voi syntyä, kun kliinikko kohtaa useita luutuneita luumuutoksia luuston eri alueilla, kuten tässä tapauksessa. Potilaamme alkuperäisen biopsiatuloksen mukaan kyseessä oli GCT, joka harvoin esiintyy multifokaalisesti, ja hänelle tehtiin distaalisen ulnan resektio, joka oli tarpeeton. Vakavampi perussairaus aiheutti hänen tilan heikkenemisensa leikkauksen jälkeisten 2 viikon aikana. Erotusdiagnoosissa otettiin huomioon metastaattiset luustovauriot, multippeli myelooma tai metabolinen luustohäiriö.

Kirjallisuudessa on useita raportteja BT:stä, joka jäljittelee luustometastaaseja (2, 5-11). Huolimatta toisen vastaanoton aikana havaittujen leesioiden moninaisuudesta potilaallamme oli vain lievää luustokipua eikä hän käyttänyt kipulääkkeitä kivunlievitykseen. Toisaalta koko kehon luustokuvauksen lisääntynyt valonotto ja negatiivinen seerumin proteiinielektroforeesi tekivät multippelin myelooman epätodennäköiseksi. Hänen merkittävästi kohonneet seerumin kalsium- ja PTH-arvonsa olivat vihjeitä, jotka kiinnittivät huomiomme metaboliseen luusairauteen. Vaikka hyperkalsemia ja korkeat PTH-pitoisuudet sekä radiologiset todisteet lisäkilpirauhaskasvaimesta viittasivat BT:hen hyvin mahdollisena skenaariona, kliinisten, laboratoriolöydösten ja histopatologisten löydösten korrelaatio vahvisti diagnoosin lopullisesti. Lisäkilpirauhaskarsinooman lisääntynyt PTH:n eritys laukaisi korkean osteoklastien aktiivisuuden, mikä johti potilaallamme havaittuihin moninaisiin osteolyyttisiin luustovaurioihin.

Kiinnostavaa on, että on olemassa useita tutkimuksia, joissa kuvataan PHPT:tä ja BT:tä, jotka on erehdyksessä luettu GCT:ksi . Pezzillo ym. kuvasivat kaksi BT:ksi erehtynyttä tapausta, jotka olivat aneurysmaattinen luukysta reisiluussa ja eristetty GCT olkaluussa; Jouan ym. kuvasivat potilaan, jolla oli tyypillisiä PHPT:n ilmenemismuotoja ja joka joutui tarpeettomaan oikean kätensä viidennen säteen amputaatioon; ja lopuksi Vera ym. raportoivat potilaan tapauksesta, joka joutui kirurgiseen ablaatioon oikean oikeanpuoleisen kylkiluun kolmannessa kylkiluupuoliskossaan olevasta kylkiluukuvioidun massan poistoon, joka oli virheellisesti diagnosoitu histologian perusteella GCT:ksi. BT:llä ja GCT:llä on samanlaiset kliiniset ja radiologiset löydökset, ja erotusdiagnoosi voi olla erittäin vaikeaa. Histologisessa tutkimuksessa ne koostuvat voimakkaasti vaskulaarisesta fibroottisesta stroomasta, jossa on monitumaisia jättiläissoluja; niiden histologinen samankaltaisuus haastaa patologin tekemään varman diagnoosin pelkästään luunäytteiden arvioinnin perusteella. Siksi on tärkeää antaa patologille kaikki asianmukaiset laboratorio- ja kliiniset tiedot.

On myös raportteja, joissa kuvataan GCT:n samanaikaista esiintymistä hyperparatyreoosin BT:n kanssa . Tällaisissa tapauksissa GCT:tä on epäiltävä, kun luisen leesion ei havaita taantuvan hyperparatyreoosin asianmukaisen hoidon jälkeen. Rossi ym. esittivät 37-vuotiaan valkoihoisen naisen tapauksen, jolla oli vasemman sääriluun proksimaalisen osan GCT ja samanaikainen oireeton PHPT, joka johtui lisäkilpirauhasen adenoomasta. Kahden samanaikaisen sairauden esiintyminen vaikeutti diagnoosia ja asianmukaista hoitoa; nainen hoidettiin ensin adenooman vuoksi, ja 9 kuukautta myöhemmin hänelle tehtiin sääriluun GCT:n kaavinta ja annettiin denosumabia 12 kuukauden ajan. Ouzaa ym. kuvasivat 66-vuotiaalla naisella, jolla oli diagnosoitu PHPT, distaalisessa radiuksessa olevan hunajakennomaisen osteolyyttisen leesion. Yhden vuoden seurannassa hänen kliiniset oireensa pahenivat ja osteolyytit lisääntyivät röntgenkuvissa. Myöhemmin tehdyssä biopsiassa paljastui määritelty kapseloimaton kasvain, jossa oli histiosytoidityyppisten pyöreiden solujen nodulaarinen proliferaatio, johon liittyi monitumaisia jättiläissoluja, mikä sopi GCT-diagnoosiin; kuraatio ja sementoplastia, johon liittyi iliacuksen luusiirrännäisiä, johtivat onnistuneeseen lopputulokseen.

Tietojemme mukaan käsillä oleva tapaus on harvinainen esimerkki monitumallisesta BT:stä liittyen lisäkilpirauhaskarsinoomaan ja PHPT:hen. Kirjallisuudessa on raportoitu vain muutamia vastaavia tapauksia . Lisäkilpirauhaskarsinooma on yksi harvinaisimmista raportoiduista pahanlaatuisista kasvaimista, noin 2 uutta tapausta 10 000 000 henkilöä kohden vuodessa . Jopa 90 % näistä kasvaimista on hormonaalisesti toiminnallisia, mikä johtaa liialliseen PTH:n eritykseen, joka stimuloi liikaa osteoklastista toimintaa. Lisäkilpirauhaskarsinooman aiheuttama hyperparatyreoosi on yleensä vakava, PTH- ja seerumin kalsiumpitoisuudet ovat korkeat ja luusto on vakavasti vaurioitunut. D-vitamiinin puute on yleistä potilailla, joilla on PHPT, ja se voi liittyä aggressiivisempaan tautiin, kuten potilaallamme todettiin. Epidemiologisten tutkimusten mukaan D-vitamiinipuutteisilla potilailla, joilla on PHPT, on korkeammat PTH-pitoisuudet ja luun vaihtuvuuden merkkiaineet, useita lyytisiä luustovaurioita ja suurempi murtumien ilmaantuvuus kuin potilailla, joilla on pelkkä D-vitamiinin puute . HCG:tä, erityisesti hyperglykosyloitunutta isomuotoa, pidetään tärkeänä seerumin merkkiaineena lisäkilpirauhaskarsinoomissa. Huolimatta suuresta diagnostisesta hyödyllisyydestään Tc sestamibi -skintigrafialla ja ultraäänitutkimuksella ei voida erottaa toisistaan hyvänlaatuisia ja pahanlaatuisia lisäkilpirauhasen kasvaimia. Meidän tapauksessamme vain poistetun lisäkilpirauhasnäytteen biopsia vahvisti lisäkilpirauhaskarsinooman diagnoosin.

BT:n keskeinen hoito on hypertoimivan lisäkilpirauhasen kirurginen poisto. Kun lisäkilpirauhasen syy on korjattu, BT:n odotetaan taantuvan tai häviävän kokonaan. Meidän tapauksessamme seerumin PTH-tason normalisoitumisen jälkeen luiset vauriot korjaantuivat, eivätkä ne vaatineet enempää ortopedin konsultaatiota. BT:n kirurgista resektiota ei yleensä suositella, mutta ortopedisiä toimenpiteitä olisi harkittava, jos kyseessä on patologinen murtuma tai laaja kortikaalinen osallistuminen. Patologisen murtuman riski olisi arvioitava Mirelsin kriteerien mukaisesti. Tässä tapauksessa oikean sääriluun osteolyyttisen leesion Mirelsin pistemäärä oli 8, mutta päätimme olla ryhtymättä ennaltaehkäisevään kiinnitykseen, ja pidimme potilasta tarkassa seurannassa ja annoimme ohjeet olla kantamatta painoa.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tässä tapauskertomuksessa korostetaan tarvetta sisällyttää PHPT:n BT:t multifokaalisten osteolyyttisten luumuutosten erotusdiagnoosin piiriin tarpeettomien ja haitallisten kirurgisten interventioiden välttämiseksi. BT:n diagnosoimiseksi varhaisvaiheessa tarvitaan korkea epäilyindeksi; vaikka osteolyyttisiä etäpesäkkeitä ja multippelia myeloomaa olisi harkittava ensin, seerumin fosfaatti-, kalsium- ja PTH-tasojen laboratoriokokeet olisi sisällytettävä rutiinitutkimukseen potilailla, joilla on multifokaalisia osteolyyttisiä vaurioita. Virheemme hyväksyä multifokaalisen GCT:n diagnoosi biopsiaraportin viittaavien löydösten perusteella johti vain tarpeettomaan leikkaukseen ja asetti potilaamme hengen suureen vaaraan hyperkalsemian vuoksi. Moniammatillinen lähestymistapa, jossa ortopediset kirurgit, patologit ja radiologit ovat tiiviisti yhteydessä toisiinsa, on ratkaisevan tärkeää oikean diagnoosin saamiseksi.

Leave a comment

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.