b y C . M u ñ o z , F r a n c e

Kaikista viime vuosina kehitetyistä hoidoista huolimatta masennus on edelleen invalidisoiva sairaus. Nykyisillä masennuslääkkeillä on vaihtelevia kliinisiä hyötyjä ja sivuvaikutusprofiileja, jotka usein heikentävät elämänlaatua. Alun perin toivottiin, että selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI-lääkkeet) kiertäisivät trisyklisten masennuslääkkeiden (TCA-lääkkeet) ja selektiivisten tai ei-selektiivisten monoamiinioksidaasin estäjien (MAOI-lääkkeet) haitat. Todellisuudessa SSRI-lääkkeet ja/tai SNRI-lääkkeet ja muut kaksivaikutteiset masennuslääkkeet ovat paremmin siedettyjä, mutta niillä on edelleen ei-toivottuja sivuvaikutuksia. Seksuaaliset toimintahäiriöt, ruoansulatuskanavan häiriöt, painonnousu, masennuslääkkeen lopettamisoireyhtymä ja unihäiriöt eivät ainoastaan vähennä ja joissakin tapauksissa tuhoa sitoutumista, vaan ne myös estävät täydellisen remissiohoidon. Täydellisestä ja kestävästä remissiosta onkin tullut päätavoite masennushäiriön hoidossa. Epätäydellistä remissiota pidetään hoidon epäonnistumisena, ja jäännösoireet ennustavat uusiutumista ja uusiutumista.1 Siksi tarvitaan uusia farmakologisia lääkkeitä, jotka voivat lievittää sairautta ja vähentää jäännösoireita merkittävästi. Ehdokkaina ovat olleet esimerkiksi neurokiniini 1:n (NK1) ja kortikotropiinia vapauttavan tekijän (CRF) reseptoriantagonistit.2,3 Kumpikaan ryhmä ei kuitenkaan tarjonnut johdonmukaisesti myönteisiä tuloksia kliinisissä tutkimuksissa, ja kumpikin vaikuttaa myös, vaikkakin epäsuorasti, monoaminergisten mekanismien kautta. Innovatiivisempi ja lupaavampi strategia on perustaa masennuslääkehoito vuorokausirytmin säätelyyn. Valdoksaanin (agomelatiini S 20098) synteesiin johtaneet perustelut perustuvat havaintoon, jonka mukaan vuorokausirytmi on häiriintynyt masennuspotilailla4,5 ja että epänormaalilla rytmillä on keskeinen merkitys masennusjakson lopputulokseen. 6 Valdoxan on ensimmäinen melatonerginen masennuslääke. Sen sitoutumisprofiili poikkeaa kaikista muista masennuslääkkeistä. Valdoksaani on voimakas melatonerginen MT1- ja MT2-reseptoriagonisti ja serotonerginen 5HT2C-reseptoriantagonisti. Sellaisenaan se edustaa uudenlaista farmakologista lähestymistapaa MDD:n hoitoon.
Tässä katsauksessa korostetaan innovaatiota, jota tämä vaikutusmekanismi edustaa, tehdään yhteenveto lääkkeen prekliinisistä ja kliinisistä ominaisuuksista ja yksilöidään piirteet, jotka mahdollistavat sen, että tämän uudenlaisen lähestymistavan avulla masennuksen hoidossa voidaan taata laadultaan parempi remissio.

Hyvää remissiota saavutetaan harvoin tavanomaisilla masennuslääkkeillä, mikä viittaa siihen, että tehokkaan lääkehoidon avaintekijöiksi voidaan katsoa muutkin kohderyhmät kuin monoaminoamini-erginen järjestelmä. Uusi esimerkki on vuorokausirytmin säätely, joka perustuu havaintoon, että vuorokausirytmi on häiriintynyt masennuspotilailla ja että tällainen häiriö on tärkeä tekijä masennusjakson lopputuloksen kannalta. Valdoxan (agomelatiini) on ensimmäinen melatonerginen masennuslääke. Koska se on ensimmäinen masennuslääke, joka on melatonergisten MT1- ja MT2-reseptorien agonisti ja serotonergisten 5HT2C-reseptorien antagonisti, sillä on ainutlaatuinen reseptoriprofiili häiriintyneen vuorokausirytmin säätelemiseksi. Se on osoittanut masennuslääkkeen tehoa lumelääkkeeseen verrattuna lyhyellä ja pitkällä aikavälillä riippumatta taudin vaikeusasteesta, ja se on myös päihittänyt venlafaksiinin ja sertraliinin useilla, erityisesti kliinistä käytäntöä kuvaavilla arviointiasteikoilla. Tehoon liittyy ainutlaatuisia kliinisiä hyötyjä, kuten uni-valverytmin ei-sedatiivinen säätely ja päiväkäytön paraneminen jo ensimmäisellä hoitoviikolla. Valdoxan ei heikennä libidoa tai seksuaalista toimintaa eikä aiheuta masennuslääkkeen lopettamisoireyhtymää tai painonnousua, ja se on hyvin siedetty. Nämä ominaisuudet tekevät siitä todella uudenlaisen lähestymistavan masennukseen, sillä se tarjoaa varhaista oireiden lievitystä täydellisen ja pysyvän remissiokehityksen puitteissa.
Medicographia. 2009;31:175-181. (ks. ranskankielinen tiivistelmä sivulla 181)

Sanoja: sisäinen kello; vuorokausirytmi; ainutlaatuinen reseptoriprofiili; masennuslääkkeen teho; remissio; lopettamisoireyhtymä; seksuaalinen toimintakyky; ruumiinpaino; Valdoksaani (agomelatiini)

Valdoksaanin farmakologiset ominaisuudet: todella innovatiivinen masennuslääkehoito

◆ Reseptoriprofiili
Valdoksaani sitoutuu voimakkaasti kloonattuihin ihmisen MT1- ja MT2-reseptoreihin, joiden affiniteettiarvot (Ki) ovat 0.10 ±0,1 nM ja 0,12 ±0,02 nM.7 Sen arvioitu Ki 5HT2C-reseptoreille on 710 nM (pKi=6,15 ±0,04).8 Inhiboivan pitoisuuden 50 (IC50) arvot MT1-, MT2- ja 5HT2C-reseptoreille ovat 0,13, 0,47 ja 270 nM (kuva 1). Yli 80 reseptorin ja entsyymin seulonnassa ei havaittu muita merkityksellisiä affiniteetteja. Näin ollen toisin kuin SSRI fluoksetiini, Valdoxan (10-50 mg/kg intraperitoneaalisesti ) ei vaikuta 5HT1A-reseptorin tiheyteen eikä peruselektrofysiologisiin ominaisuuksiin eikä vasteisiin 5HT1A-reseptorin stimulaatiolle dorsaalisessa rafessa (presynaptiset reseptorit) tai hippokampuksessa (postsynaptiset reseptorit).9 Valdoxan (10-40 mg/kg IP) ei myöskään vaikuta serotoniinin ulosvirtaukseen akuuteissa ja kroonisissa olosuhteissa.8,10 Vapaasti liikkuvilla rotilla se lisää dopamiinin ulosvirtausta otsalohkossa ja noradrenaliinitasoja otsalohkossa ja hippokampuksessa.


Kuva 1. Valdoksaanin reseptoriprofiili. Valdoksaani on melatonergisten
MT1/MT2-reseptorien agonisti ja 5HT2C-reseptorien antagonisti. Sen affiniteetti muihin reseptoreihin tai siirtokohtiin on vähäinen. IC50, inhiboiva pitoisuus-50.

Tämä vaikutus näyttää välittyvän 5HT2C-reseptorin antagonismin kautta. Muilla aivoalueilla, erityisesti nucleus accumbensissa tai striatumissa, ei ole havaittu muuta dopamiinin lisääntymistä.

◆ Valdoksaani osoittaa tehoa kaikissa masennuksen eläinmalleissa
Valdoksaani (10-50 mg/kg per os tai IP) on osoittanut masennuslääkkeen tehoa kattavassa ja validoidussa eläinmallien sarjassa11-14: Vaihtoehtoja ovat seuraavat: epätoivotesti, hajupulbektomia, transgeeniset hiiret, joilla on glukokortikoidireseptoripuutos, väistämätön vastenmielinen valoärsyke, opittu avuttomuus ja krooninen lievä stressi. Jälkimmäisessä mallissa melatonerginen agonisti poistaa illalla havaitun masennuslääkkeen vaikutuksen mutta ei aamulla havaittua vaikutusta, mikä osoittaa selvästi, että Valdoxanin masennuslääkkeen teho edellyttää sekä melatonergisiä että 5HT2C-reseptoreita.

◆ Sirkadiaanisen rytmin resynkronointi
◆ Resynkronointi sirkadiaanisen rytmin häiriöiden malleissa
Rotilla kertaluonteinen tai toistuva Valdoxanin annostelu (5 – 10 mg/kg PO) resynkronoi lokomotorista aktiivisuutta jet lagin, sokeutumisen ja viivästyneen unen malleissa; se resynkronoi sirkadiaanisia rytmejä myös kahdessa terapeuttisessa malleissa: ikääntymisessä ja trypanosomi-infektiossa.15-18
◆ Sirkadiaanisen rytmin resynkronointi masennuksen eläinmallissa
Naturalistisessa ja hyvin validoidussa masennuksen eläinmallissa (subdominaarinen puupiirakka) Valdoxan (40 mg/kg PO) resynkronoi ruumiinlämpöä ja palauttaa samalla ruumiinpainon ja virtsan kortisolin. 19 Melatoniinilla ja 5HT2C-antagonisteilla ei ole vaikutusta samassa mallissa.20
◆ Sirkadiaanisen rytmin uudelleensynkronointi terveillä vapaaehtoisilla
Terveillä vapaaehtoisilla krooninen altistuminen terapeuttiselle Valdoxan-annokselle (50 mg) aiheutti ruumiinlämpö- ja kortisolirytmin noin 2 tunnin vaiheennousun ja plasman kasvuhormonin nousun. Vaikutusta polysomnografisiin muuttujiin ei havaittu.21 Näitä tuloksia vahvistaa Valdoxanin vaikutus masentuneilla potilailla (ks. seuraava kohta: Kliiniset tutkimukset).

◆ Muut toiminnot
Valdoxanin kerta-annostelulla (10-40 mg/kg IP) on osoitettu anksiolyyttistä aktiivisuutta kohotetussa plus- labyrintissä, sosiaalisessa tappiomallissa, Geller-Seifert- ja Vogel-konfliktitesteissä sekä sosiaalisessa vuorovaikutuskokeessa. 5HT2C-antagonistit ovat tehokkaita näissä malleissa, ja melatoniini tehoaa ainoastaan kohotettu plus sokkelo -testissä.10,22 Krooninen ilta-annos valdoksaania (40 mg/kg IP) lisää solujen proliferaatiota, neurogeneesiä ja vastamuodostuneiden hermosolujen selviytymistä hippokampuksessa.23

◆ Vaikutusmekanismi: uusi lähestymistapa masennukseen
Valdoksaani on osoittautunut tehokkaaksi masennuksen eläinmalleissa, joissa melatoniinilla ja 5HT2C-reseptoriantagonisteilla ei ole vaikutusta. Prekliiniset tutkimukset osoittavat, että tämä teho on riippuvainen sekä melatonergisen reseptorin agonismista että 5HT2C-reseptorin antagonismista. Tulokset viittaavat siihen, että pelkkä affiniteetti kumpaankaan reseptoriin tai pelkkä näiden kahden farmakologisen toiminnan yhdistelmä ei riitä masennuslääkkeen vaikutuksen aikaansaamiseksi. Reseptorit saattavat siis toimia synergiassa (pikemminkin kuin yhdistelmänä) masennuslääkkeen tehon saavuttamiseksi vuorokausirytmin täydellisen säätelyn kautta. Useat todisteet tukevat tätä ehdotettua toimintatapaa: (i) suuri MT1-, MT2- ja 5HT2C-reseptoritiheys suprachiasmaattisessa ytimessä ja hippokampuksessa24-26, (ii) kaikkien näiden reseptorien osallistuminen vuorokausirytmin säätelyyn27,28, (iii) MT1- ja 5HT2C-reseptorien sirkadiaaninen ilmentyminen29,30 ja (iv) melatonergisten agonistien suotuisat vaikutukset uneen ja hitaiden aaltojen unta edistävät 5HT2C-reseptoriantagonistit27,31 .

Kliiniset tutkimukset: Valdoxan on voimakas masennuslääke,
tarjoten nopeamman, täydellisemmän ja pitkäaikaisemman helpotuksen

Kolme lyhytaikaista pivotaalitutkimusta ovat osoittaneet masennuslääkkeen tehon lumelääkkeeseen verrattuna, kun taas kattavat arvioinnit ovat osoittaneet, että tämä teho on pitkäaikainen kaikissa masennuksen asteissa. Tehoa on arvioitu myös vertailuissa venlafaksiiniin ja sertraliiniin verrattuna.

◆ Ylivoimainen teho lumelääkkeeseen verrattuna: lyhytaikaiset tutkimukset
◆ Annostelututkimus
Tämä oli kansainvälinen, kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, vaiheen 2, rinnakkaisryhmien 8 viikon pituinen tehokkuustutkimus 711:llä MDD:tä sairastavalla potilaalla (mukaan lukien kaksisuuntainen kaksisuuntainen mielialahäiriö II), joka sai Valdoxan 1-5 mg tai 25 mg annosteltuna iltaisin verrattuna lumelääkkeeseen, käyttäen sisäisenä valideeraattorina 20 mg:n vahvuisia pakokaasupotilaita.32 Tehokkuuden päätetapahtuma (kokonaispistemäärän keskimääräinen lasku 17-kohtaisella Hamiltonin masennuksen arviointiasteikolla ) vahvisti Valdoxan 25 mg:n tehon lumelääkkeeseen verrattuna (Ä 2,57; P=0,034), samoin kuin toissijaiset päätetapahtumat: (MADRS; P=0,016), Clinical Global Impression- Severity (CGI-S) -asteikko (P=0,049), vastanneiden määrä (61,5 % vs. 46,3 %; P=0,036) ja aika ensimmäiseen vasteeseen (P=0,008).

◆ Joustavat annostutkimukset
Kaksi kansainvälistä, kaksoissokkoutettua, satunnaistettua, rinnakkaisryhmätutkimusta vahvistivat Valdoxan 25 mg:n masennuslääkkeen tehon lumelääkkeeseen verrattuna kuuden viikon ajan.33,34 Annos voitiin nostaa 50 mg:aan, jos paraneminen oli riittämätöntä (HAM-D17- ja CGI-asteikkojen ennalta määritettyjen raja-arvojen perusteella) kahden viikon jälkeen. Suunnitelma oli sikäli ainutlaatuinen, että tutkijat ja potilaat olivat sokkoutettuja annoksen suurentamiskriteereille ja itse annoksen suurentamiselle, joka suoritettiin interaktiivisen äänijärjestelmän kautta. Molemmissa tutkimuksissa (n=23833 ja n=21234) Valdoxan oli lumelääkettä tehokkaampi HAM-D-pisteiden keskiarvon suhteen sekä kokonaispopulaatiossa (∆=3,44; P
Kuva 2. Satunnaistetun, kaksoissokkoutetun, rinnakkaisryhmätutkimuksen Valdoxan- (25-50 mg) ja lumelääkeryhmien keskimääräiset HAM-D-kokonaispisteet (korjattu keskuksen ja lähtötilanteen mukaan; viimeinen havainto siirretty eteenpäin). *P

Viitteen 33 jälkeen: Olié JP, Kasper S. Valdoxanin, MT1/MT2-reseptoriagonistin, jolla on 5-HT2C-antagonistisia ominaisuuksia, teho masennushäiriössä. Int J Neuropsychopharmacol. 2007;10:661-673.
Copyright © 2007, CINP.

◆ Vaikuttavuus vaikeassa masennuksessa
Kaikissa kolmessa lumekontrolloidussa pivotaalitutkimuksessa Valdoxan osoitti merkittävää tehoa vaikeassa alaryhmässä riippumatta käytetyistä vaikeusastekriteereistä (lähtötilanteen HAM-D-pistemäärä ≥25 tai HAM-D-pistemäärä ≥25 ja CGI-pistemäärä ≥5). Yhdistettyjen tutkimustietojen (296 Valdoxaniin satunnaistettua potilasta ja 295 lumelääkkeeseen satunnaistettua potilasta) meta-analyysi osoitti, että kun populaatio jaettiin alaryhmiin käyttämällä sisäänottohetkellä nousevia HAM-D-pisteiden raja-arvoja (asteittain HAM-D ≥24:stä HAM-D ≥30:een), masennuslääkkeen teho säilyi lähtötilanteen vaikeusasteesta riippumatta (∆=2.06; P=0,021 ja ∆=4,45; P=0,025, kun HAM-D:n raja-arvot olivat 22-25 ja >30) (kuvio 3). 35


Kuvio 3. HAM-D:n raja-arvot 22-25 ja >30. Valdoxanilla tehtyjen positiivisten lumekontrolloitujen tutkimusten yhdistetyt tulokset, jotka osoittavat masennuslääkkeen tehoa vaikeasti masentuneilla potilailla. Hamiltonin masennusasteikon (HAM-D) ero lumelääkkeeseen verrattuna (6-8 viikkoa; viimeinen havainto siirretty eteenpäin). Valdoxan 25-50 mg:n teho säilyy riippumatta vaikeusasteesta sisäänottohetkellä.
Viitteen 35 jälkeen: Montgomery SA, Kasper S. Vaikea masennus ja masennuslääkkeet. Fokus agomelatiinia koskevien lumekontrolloitujen tutkimusten yhdistettyyn analyysiin. Int Clin Psychopharmacol. 2007;22:283-291.
Copyright © 2007, Lippincott Williams and Wilkins.

◆ Ylivoimainen teho lumelääkkeeseen nähden: pitkäaikaistutkimukset
Raportin uusiutumista ehkäisevässä tutkimuksessa satunnaistettiin Valdoxan 25-50 mg:aan vastanneet 8-10 viikon kuluttua jatkamaan Valdoxania tai lumelääkettä 6 kuukauden ajan (tai valinnaisesti 10 kuukautta).36,37 Erot kumulatiivisissa uusiutumisasteissa (21,7 % vs. 46,6 % ja 23,9 % vs. 50 %) sekä 6 että 10 kuukauden kohdalla olivat erittäin merkittäviä: P◆ Teho verrattuna venlafaksiiniin ja sertraliiniin: lyhytaikaiset ja pitkäaikaiset tutkimukset
Vertailevassa head-to-head-tutkimuksessa satunnaistettiin potilaat Valdoxan 25-50 mg:n (n=163) ja venlafaksiinin 75-150 mg:n (n=165) kanssa joustavassa annostelurakenteessa 6 viikon ajan, joka ulottui 6 kuukauteen asti.38 CGI-I-asteikon (CGI-I) paraneminen oli Valdoxan-potilailla paljon suurempaa jo ensimmäisellä viikolla (∆=0,39; 95 %:n luottamusväli , 0,20-0,58; P◆ Anksiolyyttinen aktiivisuus
Valdoxan ei ole ainoastaan tehokas masennuslääke, vaan se myös lievittää siihen liittyvää ahdistuneisuutta, kuten osoitettiin Hamiltonin ahdistuneisuusasteikolla (HAMA) annostelututkimuksessa lumelääkkeeseen nähden (∆=3.43; P=0,011), ja positiivisten lumekontrolloitujen tutkimusten meta-analyysissä, jossa Valdoxan-potilaat saivat merkitsevästi paremmat pisteet lumelääkkeeseen verrattuna HAM-D-asteikon psyykkisen ja somaattisen ahdistuksen kohdissa (kohdat 10 & 11), mukaan lukien potilaat, jotka eivät käyttäneet samanaikaisesti bentsodiatsepiinejä.40 Valdoxan oli myös parempi kuin sertraliini HAMA-pisteiden osalta 6 viikon kohdalla (∆=2,36; 95 % CI, 0,45-4,26; P=0,016).39

Parempilaatuinen remissio Valdoxanilla

Valdoxanin masennuslääkkeen tehon taustalla on ominaisuus, joka ei ole yhteistä yhdellekään muulle saatavilla olevalle hoidolle: uni-valverytmin säätely, joka täydentää ja tehostaa useita yhtä ainutlaatuisia kliinisiä hyötyjä, jotka takaavat parempilaatuisen remission. Sedatoituminen, päiväväsymys, seksuaalinen toimintahäiriö, masennuslääkkeen lopettamisoireyhtymä ja painonnousu puuttuvat Valdoxan-hoidon aikana, mikä edistää erinomaista yleistä siedettävyyttä.

◆ Uni-valverytmin säätely: ainutlaatuista Valdoxanille
Kuten sen farmakologisen profiilin perusteella on odotettavissa, Valdoxan palauttaa häiriintyneen uni-valverytmin, joka on yksi masennuksen varhaisimmista ja haittaavimmista as- pekteista. Valdoxan poistaa myös päiväaikaista uneliaisuutta. Kahdessa tutkimuksessa on arvioitu Valdoxanin vaikutusta uni-valverytmiin objektiivisten mittausten (polysomnografia) ja subjektiivisten kyselylomakkeiden avulla. Muita tietoja on saatu HAM-D:n unikysymysten osa-analyyseistä keskeisissä tutkimuksissa.41

◆ Objektiiviset tutkimukset
Ensimmäisessä tutkimuksessa42 masennuspotilaat saivat Valdoxania 25 mg iltaisin 42 päivän ajan avoimissa olosuhteissa säännöllisen polysomnografian yhteydessä. Tulokset osoittivat lisääntynyttä unen tehokkuutta (P=0,05), vähentyneitä unen sisäisiä heräämisiä (P=0,041), lisääntynyttä hitaiden aaltojen unta (vaiheet 3 ja 4) sekä absoluuttisesti (P=0,037) että suhteutettuna unen kokonaisaikaan (P=0,022), muutosten puuttumista silmien nopeiden silmänliikkeiden unen kokonaisajassa ja asteittaista paranemista delta-unisuhteessa. Hitaiden aaltojen unen uudelleen jakautuminen läpi yön normalisoi unen arkkitehtuuria.
Sertraliiniin verrattuna tehdyssä head-to-head-vertailussa käytettiin aktimetriaa, jolla osoitettiin Valdoxan-valmisteen objektiivisten uni-valverytmiä kuvaavien parametrien unen tehokkuuden, unen latenssin ja uni-valverytmin paraneminen viikon 1 loppuun mennessä.43

◆ Subjektiiviset tutkimukset
6 viikon satunnaistetussa kaksoissokkotutkimuksessa verrattiin Valdoxan 25-50 mg:n ja venlafaksiinin 75- 150 mg:n vaikutusta subjektiiviseen unenlaatuun ja käyttäytymisen eheyteen käyttäen Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ) -lomaketta ja visuaalista analogia-asteikkoa (Visual Analog Scale (VAS)).38


Kuva 4. Valdoxan 25-50 mg:n ja venlafaksiinin 75-150 mg:n vaikutukset 1 viikon hoidon jälkeen Leedsin unen arviointikyselylomakkeen (Leeds Sleep Evaluation Questionnaire, LSEQ; ”nukahtamisen helppous”; vasen paneeli) ensimmäiseen kohtaan ja päivittäiseen toimintakykyyn (Visual Analog Scale ; oikea paneeli). Valdoxan säätelee unta paremmin kuin venlafaksiini, ja potilaiden päiväkunto parani ensimmäisestä hoitoviikosta alkaen. Viitteestä 38 saatujen tietojen perusteella.

Se osoitti Valdoxanilla merkitsevästi suurempaa parannusta LSEQ-kohdissa ”nukahtaminen” (P=0,007) ja ”unen laatu” (P=0,015) viikolla 1. Tämä vaikutus säilyi hoidon loppuun asti. Merkittävästi suurempaa parannusta havaittiin myös kohdissa ”päivävireys” ja ”hyvän olon tunne” (P_0,001 viikolla 1), mikä osoittaa, että päiväaikainen toimintakyky parani aikaisemmin (kuva 4). Sertraliinia vastaan tehdyssä tutkimuksessa nämä havainnot toistettiin, ja siinä havaittiin aiempaa varhaisempi paraneminen ”nukahtamisen” osalta (P
Kuvio 5. Ruumiinpainon vaihtelu Valdoxanin ja lumelääkkeen välillä pitkäaikaisten lumelääkekontrolloitujen tutkimusten suurten masennushäiriöiden (MDD) turvallisuussarjoissa. Ruumiinpainon vaihtelu oli yhtä harvinaista Valdoxan- ja
placeboryhmissä.

Leave a comment

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.