Les antagonistes de la vitamine K (AVK) se sont révélés efficaces dans la prévention des complications thromboemboliques dans des situations cliniques distinctes, notamment la fibrillation auriculaire. Cependant, les AVK ne sont pas exactement équivalents. Les polymorphismes génétiques sont affectés différemment selon le type d’AVK. L’isoenzyme CYP2C9 semblerait être plus importante pour la clairance de la warfarine que pour celle de l’acénocoumarol ou du phenprocoumon.1 Bien que la warfarine soit l’AVK le plus utilisé, dans certains pays, l’acénocoumarol ou le phenprocoumon sont utilisés.2

En Espagne, l’AVK le plus utilisé est l’acénocoumarol. Cependant, la plupart des données disponibles sur l’efficacité et la sécurité des AVK proviennent de la warfarine. Les résultats obtenus avec cet AVK ont en général été extrapolés aux autres AVK.

PAULA est une étude transversale dont l’objectif était de déterminer le degré de contrôle de l’anticoagulation au cours des 12 mois précédents chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire qui ont reçu un traitement anticoagulant avec un AVK dans le cadre des soins de santé primaires en Espagne. Le degré de contrôle de l’anticoagulation a été déterminé par le temps passé dans la zone thérapeutique, en utilisant à la fois une méthode directe (mauvais contrôle 3

L’objectif de la présente analyse était de déterminer s’il y avait des différences dans le profil clinique, le contrôle de l’anticoagulation et les événements thromboemboliques/sanguins selon le type d’AVK. Un total de 1524 patients a été inclus. Parmi eux, 79 (5,2%) prenaient de la warfarine (1127 évaluations du rapport international normalisé ; 14,4±0,12 évaluations/patient) et le reste prenait de l’acénocoumarol (94,8%). L’utilisation de la warfarine variait en fonction de la communauté autonome : Catalogne (n=201), 16,92 % ; Andalousie (n=263), 9,89 % ; Galice (n=150), 6,67 % ; Îles Baléares (n=33), 6,06 % ; Communauté autonome de Navarre (n=24), 4.17% ; Principauté des Asturies (n=54), 3,70% ; Iles Canaries (n=56), 3,57% ; Aragon (n=63), 1,59% ; Région de Murcie (n=53), 1,89% ; Communauté Valencienne (n=123). 0,81 % ; et Cantabrie (n=11), Castille-La Manche (n=72), Castille et Léon (n=58), Estrémadure (n=70), Communauté de Madrid (n=206) et Pays basque (n=87),

À l’exception d’une plus grande proportion de patients atteints de diabète sucré parmi ceux traités par acénocoumarol, les autres caractéristiques cliniques étaient similaires dans les deux groupes (tableau 1). Le degré de contrôle de l’anticoagulation était similaire pour les deux types d’AVK. Le nombre de visites chez le médecin de premier recours et chez le spécialiste pour le contrôle de l’anticoagulation était similaire pour les deux AVK. De même, il n’y avait pas de différence en termes d’incidence d’événements thromboemboliques, hémorragiques ou cardiovasculaires (tableau 2).

Tableau 1.

Caractéristiques de base des patients de l’étude PAULA

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Variables Acénocoumarol (n=1445) Warfarine (n=79) P
Age, y 76.7±0.28 76,0±1,1 .15
Sexe, femme, % 49,7±1,7 41.3±5,1 .18
Hypertension, % 79,8±1,3 77,5±4.7 .53
Diabète sucré, % 33,9±1,5 18,8±4.4 .006
Histoire d’accident vasculaire cérébral, % 14,1±1,1 10,0±3,4 .32
Plus récent INR instable connu, % 10,9±1,0 13,8±3,9 .69
Histoire d’infarctus du myocarde, % 9,6±1,0 6,3±2,7 .30
Historique des épisodes de saignement, % 8,6±0,9 6,3±2,7 .41
Histoire d’insuffisance rénale, % 6,5±0,8 7,5±3,0 .57
Histoire de dysfonctionnement ventriculaire gauche, % 5,9±0,8 6,3±2.7 .77
Histoire d’alcoolisme, % 3,1±0,6 6,3±2,7 .37
Historique des épisodes thromboemboliques, % 3,9±0,6 1,3±1,3 .20
Histoire d’insuffisance hépatique, % 1,9±0,4 1,3±1,2 .81

INR : international normalized ratio.

Tableau 2.

Contrôle de l’anticoagulation et événements dans l’étude PAULA

Variable Acénocoumarol (n=1445). Warfarine (n=79) P
Contrôle de l’anticoagulation
Temps dans l’intervalle thérapeutique (méthode directe), % 61.1±0,59 64,3±2,0 .57
Temps dans la fourchette thérapeutique (méthode Rosendaal), % 67,9±0,58 68,3±2,1 .72
Contrôle acceptable de l’anticoagulation (méthode directe), % 56,2±1,6 60,0±5,5 .56
Contrôle acceptable de l’anticoagulation (méthode indirecte), % 58,3±1.6 60,0±5,5 .82
Nombre de visites aux soins primaires 5,9±0.07 5,5±0,61 .06
Nombre de visites chez le spécialiste 1,1±0.17 0,86±0,20 .24
Événements
Complications thromboemboliques, % 0.28±0,3 0 .52
Complications hémorragiques, % 1.5±0,4 1,3±1,2 .72
Événements cardiovasculaires, % 2,4±0,5 0 .16

Les données de cette analyse indiquent qu’en Espagne, il n’y a pas de différences significatives dans les caractéristiques cliniques (à l’exception du diabète sucré), le contrôle de l’anticoagulation ou les complications thromboemboliques/sanguines selon le type d’AVK utilisé. Cette information est pertinente car peu de publications comparent les 2 traitements.4-6

Deux études précédentes ont comparé le degré de contrôle de l’anticoagulation pour les 2 médicaments. La première, menée en Espagne mais limitée à un seul hôpital (120 patients traités par acénocoumarol et 120 par warfarine), a rapporté que, bien qu’il y ait un risque plus élevé d’INR ≥ 6, il n’y avait pas de différences dans le pourcentage de visites au cours desquelles l’INR était dans la fourchette thérapeutique.4 Dans une autre étude, menée il y a 20 ans dans un seul centre en Italie, le contrôle de l’anticoagulation semblait être meilleur avec la warfarine.5

En termes d’efficacité et de sécurité, aucun essai randomisé n’a comparé ces 2 alternatives. Des données sont toutefois disponibles dans l’étude EINSTEIN-DVT (NCT00440193), une étude ouverte qui a randomisé les patients présentant une thrombose veineuse profonde symptomatique aiguë entre le rivaroxaban ou l’énoxaparine suivi d’un AVK, qui pouvait être soit la warfarine soit l’acénocoumarol, pendant 3, 6 ou 12 mois. Les résultats d’efficacité étaient indépendants du type d’AVK,6 ce qui indique que l’efficacité des 2 AVK pourrait être similaire.

Bien que la conception de notre étude ne permette pas de déterminer la raison de la prescription de warfarine ou pourquoi ces différences de prescription varient selon la communauté autonome, étant donné la différence de demi-vie des AVK, les médecins peuvent être passés à la warfarine en raison d’un contrôle inadéquat de l’INR avec l’acénocoumarol. Cependant, nos données montrent que le contrôle de l’INR est similaire avec l’acénocoumarol et la warfarine.

La principale limite de cette étude est la petite taille de l’échantillon avec la warfarine, ce qui réduit la puissance statistique des comparaisons. Cependant, cette situation reflète ce qui se passe dans la pratique clinique en Espagne, où l’utilisation de la warfarine est très limitée.

Les données montrent que l’utilisation de la warfarine est limitée (5,2%), mais avec des différences notables entre les communautés autonomes. Les données montrent également qu’il n’y a pas de différences dans le contrôle de l’anticoagulation et les événements cardiovasculaires. Ces résultats semblent soutenir la pratique habituelle d’extrapoler à l’acénocoumarol les résultats obtenus avec la warfarine dans les grands essais cliniques sur la fibrillation auriculaire non valvulaire.

CONFLITS D’INTÉRÊTS

L’étude a été sponsorisée par Bayer Hispania S.L. Le sponsor n’a eu aucune influence sur la conduite de l’étude ou sur la collecte et l’interprétation des données.

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