Approches de traitement

Plusieurs techniques chirurgicales pour la révision de la cupule acétabulaire sont disponibles, notamment l’échange de la doublure acétabulaire, le centre de hanche élevé, la cupule oblongue, la cupule métallique trabéculaire avec augmentation, la cupule bipolaire, le greffon structurel en vrac, la cupule cimentée, la cupule non cimentée, y compris la cupule jumbo, le dispositif de renforcement acétabulaire (cage), la cage de la cupule métallique trabéculaire et autres. L’option de traitement optimale peut être choisie en fonction des circonstances (Fig. 1)4).

Algorithme de traitement pour la gestion du défaut osseux acétabulaire.

L’échange de la doublure acétabulaire est une option de chirurgie de révision qui convient le mieux aux cas impliquant une ostéolyse périacétabulaire importante mais une stabilité de la cupule acétabulaire maintenue. Lorsque le mécanisme de verrouillage de la doublure est intact, une greffe d’os en copeaux peut être effectuée à travers les trous de vis après le retrait de la vis. Lorsque le mécanisme de verrouillage du liner échoue, un liner est fixé avec du ciment après le retrait de la vis. Les inconvénients de cette technique sont une greffe osseuse insuffisante et des taux plus élevés de dislocation postopératoire5).

L’ablation de la cupule acétabulaire est principalement indiquée dans les cas où il est difficile d’obtenir une stabilité acétabulaire malgré l’impaction de la greffe osseuse de copeaux à travers les trous de vis de la cupule acétabulaire en raison d’un degré élevé de perte osseuse autour du composant acétabulaire. De plus, cette technique peut être appliquée lors de la réalisation d’une fixation sécurisée de la doublure acétabulaire en polyéthylène en raison d’un dommage important du mécanisme de verrouillage de la doublure. De plus, le retrait de la cupule acétabulaire est effectué lorsque la coque métallique de la cupule acétabulaire est gravement endommagée et déformée lorsque la tête fémorale pénètre à travers la doublure en polyéthylène de l’acétabule. Après l’exposition complète du bord suite à l’élimination des tissus mous et des ostéophytes entourant le composant acétabulaire, l’interface entre la cupule acétabulaire et l’os acétabulaire est isolée circulairement à l’aide de l’ostéotome courbe. De plus, en utilisant l’Explant Acetabular Cup Removal System (Zimmer, Warsaw, IN, USA), l’espace entre la cupule et l’os acétabulaire peut être séparé efficacement en faisant tourner l’ostéotome autour de la cupule acétabulaire.

Les options de traitement courantes pour la révision de la cupule acétabulaire sont décrites ci-dessous. La révision de la cupule acétabulaire peut être effectuée en utilisant des cupules non cimentées pour le type 2A et le type 2B, et une cupule non cimentée avec une greffe osseuse de puce médiane pour le type 2C. Dans les défauts de type 3A, la cupule jumbo est choisie pour une forme sphérique et un centre de hanche élevé, et la cupule métallique trabéculaire, la cupule cimentée, la cupule oblongue et le greffon structurel en vrac sont choisis pour une forme oblongue.

Dans les défauts de type 3B sans discontinuité, la cage avec greffe d’os en copeaux, la cupule métallique trabéculaire avec augmentation et la greffe structurelle en vrac sont utilisées, dans les défauts de type 3B avec discontinuité, la cage ou la cupule métallique trabéculaire avec plaque interne, la cage de la cupule métallique trabéculaire et la transplantation acétabulaire peuvent être choisies.

Le facteur le plus important déterminant le succès probable de la révision de la cupule acétabulaire est l’obtention de la stabilité primaire par un placement et une fixation stables de la cupule acétabulaire sur le stock osseux acétabulaire hôte restant et une greffe osseuse compacte serrée en copeaux.

Dans les cas où des cupules jumbo sont utilisées, l’obtention d’une stabilité intrinsèque de la cupule est essentielle pour le succès de la chirurgie par l’ajustement du coin en maintenant le stock osseux postérieur, l’acétabulum antéro-supérieur et la zone ischiatique, et la greffe avec de l’os en copeaux aussi petit que possible est souhaitable6,7).

Lorsque la stabilité intrinsèque de la cupule est un défi avec une cupule jumbo, il est nécessaire de choisir une cage ou une cupule métallique trabéculaire avec augmentation alternativement.

Lorsque l’on utilise des cages pour favoriser la stabilité de la cage une forte impaction du greffon osseux en copeaux, un nombre suffisant de vis (jusqu’à 3 ou 4), et une fixation sûre des vis sur un bon stock osseux sont obligatoires8,9,10).

Dans les cas où des augmentations métalliques trabéculaires sont utilisées, la taille de la cupule doit être déterminée pour obtenir une stabilité relative en effectuant un alésage élargi jusqu’à ce que deux points de fixation soient obtenus. Initialement, l’augmentation doit être solidement fixée sur l’os hôte dans le défaut osseux acétabulaire avec plusieurs vis. Par la suite, la stabilité intrinsèque de la cupule est obtenue par l’alésage pour un contact optimal entre la cupule à coque métallique et l’augmentation, ainsi que la surface de l’os hôte, et la stabilité primaire globale de la cupule doit être obtenue par une fixation supplémentaire par vis11,12,13,14).

Ces dernières années, pour améliorer le taux d’échec relativement élevé de la cage antiprotrusio lors du suivi à long terme, la révision de la cupule acétabulaire en utilisant une construction cage-cupule a été suggérée. Dans cette procédure combinée utilisant une cage et une coque métallique trabéculaire, la fixation est établie pour une stabilité partielle à travers la coque métallique trabéculaire, puis être renforcée en utilisant une cage pour une stabilité initiale sécurisée, et des résultats cliniques favorables à court terme ont été rapportés15).

Des implants triflange personnalisés sont utilisés pour les patients présentant une perte osseuse acétabulaire massive et une discontinuité pelvienne. En fabriquant et en insérant les implants après avoir obtenu des images de reconstruction à l’aide de la tomodensitométrie tridimensionnelle, des résultats cliniques favorables à court terme ont été rapportés16).

Avec les progrès récents des implants, une variété d’options de reconstruction acétabulaire a été introduite. La sélection de l’option de traitement optimale peut être choisie en fonction des facteurs du patient, y compris le degré du défaut acétabulaire. Cependant, le choix de la modalité de traitement la plus efficace devrait également être basé sur les résultats à long terme d’études cliniques bien conçues sur les implants récemment développés.

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