Abstract

La rupture utérine est un problème de santé dans tous les pays. Le diagnostic n’est pas toujours évident et la morbidité et la mortalité fœtales et maternelles peuvent être élevées.

1. Introduction

La rupture utérine est définie comme la dislocation complète de toutes les couches utérines, y compris la séreuse. Non diagnostiquée et non traitée, il s’agit d’une complication mettant en danger la vie de la mère et du fœtus. D’autres résultats indésirables liés à la rupture utérine sont la lacération de la vessie, l’hémorragie grave, l’hystérectomie et la morbidité néonatale liée à l’hypoxie intra-utérine.

Une grande majorité des ruptures utérines se produisent dans le cadre d’un accouchement par voie vaginale après césarienne (AVAC), résultant d’une blessure intrapartum et de la rupture spontanée d’un utérus gravide. Les traumatismes extra-hospitaliers représentent le reste des étiologies de rupture utérine. Les accidents de véhicules à moteur, la violence domestique et les chutes sont les causes les plus courantes de traumatisme contondant pendant la grossesse.

L’incidence de la césarienne en 2010 était de 25,2 % en Europe du Nord et de 32 % aux États-Unis. Le taux de césarienne aux Pays-Bas est passé de 7,4 % en 1990 à 16,3 % en 2012.

L’incidence de la rupture utérine chez les femmes ayant déjà subi une césarienne est de 0,2 à 1,5 % . L’incidence aux Pays-Bas était de 0,64% entre 2004 et 2006.

Plusieurs facteurs sont connus pour augmenter le risque de rupture utérine. Les contractions du travail spontané et le déclenchement et l’augmentation du travail sont les plus importants. D’autres facteurs connus sont l’âge maternel, l’âge gestationnel avancé, le poids de naissance > 4000 grammes, et l’intervalle d’interpregnancy < 18-24 mois . La grossesse gémellaire doit également être considérée comme un facteur de risque .

Nous rapportons ici un cas de rupture utérine à 21 semaines de gestation chez une patiente ayant déjà subi une césarienne et actuellement enceinte d’une grossesse gémellaire monochoriale compliquée par un syndrome de transfusion entre jumeaux (TTTS) et des contractions prématurées.

En dehors du TTTS, le polyhydramnion peut être un facteur de risque de développer une rupture utérine.

2. Cas

Une femme de 33 ans a été adressée à notre centre tertiaire (Centre médical universitaire de Leyde, le centre de référence national pour la thérapie fœtale aux Pays-Bas), en raison d’une grossesse monochoriale compliquée par un TTTS. Dans ses antécédents obstétricaux, elle avait un syndrome HELLP et un retard de croissance intra-utérin et une césarienne à 31 + 2 semaines de gestation.

Dans la grossesse actuelle, elle a subi un dépistage prénatal sans haut risque associé et une écho structurelle avancée sans anomalie. Pour un résumé supplémentaire de la grossesse, voir le tableau 1.

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Age gestationnel (semaines) Symptômes Physique/plan
12 Douleur dans son abdomen inférieur Examen échographique : un peu de liquide libre a été vu à côté de l’utérus et un petit hématome dans le fond de l’utérus. L’explication de ce liquide libre a été pensée comme une hémorragie du corps jaune.
16 Traumatisme, chute sur le côté droit de son abdomen En échographie, un peu de liquide libre a été vu en intrapéritonéal. Le taux d’hémoglobine était de 8,85 g/dl.
21 + 2 Présentation avec saignement vaginal L’échographie était normale et aucun signe de TTTS n’a été vu ; la longueur du col de l’utérus était de 15-17 mm.
21 + 3 Il y avait une augmentation des contractions et des douleurs Un TTTS menaçant Quintero stade 1 a été diagnostiqué : le fœtus 1 présentait une poche verticale la plus profonde (DVP) de liquide amniotique de 79 mm et le fœtus 2 une DVP de 19 mm. L’estomac et la vessie étaient remplis chez les deux fœtus et les Dopplers étaient normaux. La longueur du col de l’utérus était de 15 mm. Il n’y avait pas encore d’indication pour une coagulation laser fœtoscopique de l’anastomose vasculaire. Une tocolyse par indométhacine a été débutée.
21 + 4 Il y avait un minimum de saignements vaginaux bruns indolores L’échographie a montré des signes de TTTS stade 1 de Quintero, avec un DVP de 10 cm chez le fœtus 1 et un DVP de 1,9 cm chez le fœtus 2. Le remplissage de l’estomac et de la vessie était normal chez les deux fœtus, de même que les Dopplers. Il y avait une localisation antérieure du placenta. En raison du TTTS Quintero 1 avec raccourcissement cervical, une procédure au laser était prévue pour le lendemain.
21 + 5 Voir plus loin.
Tableau 1

A la gestation de 21 + 5, la patiente est devenue anxieuse et hypotendue, avec une pression artérielle de 60/30 mm Hg et un pouls de 105 battements par minute.

À l’examen, l’utérus était tendu à la palpation, sans signe de contractions. L’examen échographique a révélé deux fœtus vitaux avec un placenta adjacent normal. De nouveau, un peu de liquide libre intrapéritonéal a été vu. L’examen vaginal n’a révélé aucune perte de sang vaginal et le col de l’utérus était dilaté de 1 cm. On a également administré une injection de 2 litres de solution de ringers et de chlorure de sodium. Le taux d’hémoglobine était de 7,8 (9,1) g/dl, le temps de prothrombine légèrement prolongé (16,1 secondes) et le fibrinogène était normal (3,3 g/l). Le diagnostic différentiel était un travail menaçant ou une rupture ou un décollement de l’utérus.

Une péridurale pour soulager la douleur a été administrée et la dilatation a progressé à 2 cm.

Hémodynamiquement, la patiente a continué à être compromise (RR 100/60 et pouls 120) ; malgré un défi liquidien (maintenant au total 4,5 L de ringers et de solution de chlorure de natrium en alternance), l’échelle de coma de Glasgow (GCS) était de 15/15. En outre, elle a développé une fièvre (38,1 Celsius), pour laquelle des antibiotiques ont été administrés.

Le diagnostic différentiel était large : rupture utérine, hématome infecté ou infection intra-utérine. Une tomographie abdominale était prévue. Avant le transport au service de radiologie, la patiente est devenue très instable avec une perte de conscience, une tension artérielle très basse de 60/30, et un pouls élevé de 150 battements par minute. Une laparotomie a été planifiée immédiatement.

Une laparotomie exploratrice a été réalisée par une incision médiane. Une rupture utérine du côté droit de la cicatrice utérine a été diagnostiquée avec des bords de plaie nécrotiques/fibrotiques, le placenta était partiellement en saillie sur les bords, et deux fœtus morts sont nés (Figures 1(a), 1(b), et 1(c)). L’insertion du placenta n’était pas dans la cicatrice. Il n’y avait aucun signe de placenta percreta.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Figure 1
Laparotomie : après incision médiane, la rupture de l’utérus du côté droit avec le sac amniotique bombé était visible (flèches jaunes), le placenta dépassant partiellement sur les bords de la plaie de rupture (flèches noires) avec des caillots de sang dans la cavité abdominale libre (flèche bleue).

La rupture a été fermée en 2 couches avec une perte de sang totale de 4000 ml. Une transfusion de 10 culots globulaires et de 2 unités de plasma frais congelé a été effectuée. Pendant l’intervention, le nombre de plaquettes était de 131, le temps de prothrombine (PT) était de 17,0 secondes (légèrement prolongé) et le fibrinogène de 1,8 g/L (faible).

Après l’opération, la patiente s’est rétablie progressivement. Elle est sortie de l’hôpital sept jours après la laparotomie. L’hémoglobine était de 8,37 g/dl à la sortie.

3. Discussion

Dans les grossesses gémellaires monochroniques, il y a 10-15% de chance de développer un TTTS.

Très peu de choses ont été publiées sur les ruptures utérines dans les grossesses TTTS, car c’est le troisième cas depuis 2004. En 2004, Tutscheck a signalé une rupture utérine dans une grossesse gémellaire avec TTTS à un âge gestationnel de 19 semaines. Ce rapport de cas décrit une rupture utérine chez une patiente ayant subi une césarienne par une incision corporelle dans ses antécédents obstétriques .

Le deuxième rapport de cas de Smid en 2015 décrit une femme de 42 ans, ayant subi une césarienne dans ses antécédents obstétriques, avec une rupture utérine postérieure à 21 semaines de gestation avec un TTTS de stade 1 .

Aussi les grossesses gémellaires dichorioniques peuvent être compliquées par une rupture utérine.

Greenwald et al. ont décrit un cas de déhiscence utérine asymptomatique au deuxième trimestre d’une grossesse gémellaire dichorionique diagnostiquée à 19 semaines par échographie . L’autre rapport de cas est de Lana Saciragic qui a décrit une rupture utérine diagnostiquée après l’accouchement par voie vaginale d’un jumeau dichorionique à 32 semaines d’un utérus non cicatrisé .

Dans notre cas, l’hypothèse est qu’à l’âge gestationnel de 16 semaines il y avait déjà une petite déhiscence, expliquant le liquide libre vu à l’examen échographique. De même, à 12 semaines, il y a une grande suspicion que la déhiscence était présente si nous regardons le liquide libre à l’examen échographique et la plainte de la douleur dans l’abdomen inférieur. Cette déhiscence s’est développée au fur et à mesure que la gestation progressait, et les contractions prématurées en combinaison avec le polyhydramnion dû au TTTS ont augmenté ce processus en une rupture utérine.

Les premiers signes étaient déjà présents à 12 semaines. Le premier changement dans l’état maternel a été l’hypotension, évoluant vers un choc dans les heures qui ont suivi.

Le liquide libre à côté de l’utérus avec un état normal des fœtus n’a pas fait suspecter une rupture utérine au début, bien que cela ait été dans notre diagnostic différentiel. L’état rassurant des fœtus, en particulier, ne plaidait pas en faveur d’une rupture utérine, et l’accent était mis sur un travail menaçant ou un décollement du placenta. La fièvre a fait suspecter une infection. C’est ce qui a retardé le diagnostic en raison de la présentation particulière de ce cas. L’hypotension aiguë avec perte de conscience était une indication claire d’un incident aigu très suspect pour une rupture utérine, suivie d’une laparotomie.

De multiples signes/symptômes peuvent précéder une rupture utérine ; ce sont des douleurs abdominales (69%), des anomalies du rythme cardiaque fœtal (67%) , des saignements vaginaux (27%), une hypertonie de l’utérus (20%) et un arrêt brutal des contractions (14%) . Dans la plupart des cas, la combinaison de douleurs abdominales et d’anomalies de la fréquence cardiaque fœtale est présente.

Dans notre cas, il y avait une hypertonie de l’utérus avec 2 fœtus vitaux et des signes de contractions et de perte de sang vaginal.

Les facteurs de risque de rupture utérine dans notre cas étaient une césarienne dans les antécédents obstétriques à une gestation prématurée de 31 semaines, une grossesse gémellaire et un TTTS avec polyhydramnion. Dans le cas d’une césarienne prématurée, il y aurait probablement une incision corporéale car le segment utérin inférieur n’a pas été développé. Les bords de la plaie nécrotiques/fibrotiques indiquent un processus chronique, car nous n’avons pas vu de signes d’infection. Une explication est que le défaut cicatriciel était présent depuis plus longtemps mais qu’il ne saignait pas activement et que ce défaut cicatriciel s’est agrandi à la suite du TTTS et du polyhydramnion.

Ce que nous devons retenir de ce cas est que le TTTS avec polyhydramnion (avec ou sans contractions) peut être un facteur de risque de rupture utérine. Nous savons que 80,5 % des ruptures utérines surviennent chez des femmes ayant un essai de travail. La présence de contractions (et la perte de celles-ci de façon aiguë) n’est pas toujours nécessaire pour considérer la rupture utérine comme un diagnostic, car une rupture « silencieuse » peut se produire chez des femmes présentant un TTTS et un polyhydramnios sans contractions. En fait, dans chaque cas de distension utérine spacieuse, nous devons garder à l’esprit une rupture utérine.

4. Conclusion

La rupture utérine est l’une des rares complications du TTTS qui peut apparaître dans une grossesse gémellaire, surtout lorsque d’autres facteurs de risque tels qu’une cicatrice utérine, avec ou sans contractions, sont présents. Le polyhydramnios dans le cadre du TTTS doit également être considéré comme un facteur de risque. En outre, comme nous connaissons des cas rapportés précédemment , nous devons également considérer la déhiscence utérine chez les femmes ayant une cicatrice utérine et un TTTS.

Consentement

Le consentement du patient a été fourni.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

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