Abstract

Un cas inhabituel de thrombus auriculaire gauche géant dans une sténose mitrale qui a été géré avec de l’héparine non fractionnée intraveineuse est rapporté. Une femme de 62 ans avec une fibrillation auriculaire de durée inconnue et sans anticoagulation orale s’est soudainement plainte d’un essoufflement progressif et d’un œdème périphérique bilatéral. L’échocardiographie transthoracique (E.T.T.) a révélé un thrombus géant attaché principalement à la paroi postéro-latérale de l’oreillette gauche et simultanément un second thrombus mobile distinct avec une formation en boule a également été détecté. On lui a administré suffisamment d’héparine non fractionnée par voie intraveineuse pour maintenir un temps de thromboplastine partielle activée de 70 à 90 secondes. Après quinze jours d’hospitalisation, le thrombus géant a disparu. L’élimination complète d’un énorme thrombus peut être facilitée par l’administration intraveineuse d’héparine non fractionnée.

Mots clés

thrombus géant de l’oreillette gauche, fibrillation auriculaire, embolisation systémique, héparine, sténose mitrale

Introduction

Quel que soit le mécanisme, le diagnostic d’un thrombus de l’oreillette gauche doit être considéré comme une indication urgente de chirurgie préventive . Les thrombus larges et mobiles dans l’oreillette gauche sont généralement considérés comme indiquant une thrombectomie chirurgicale. La fibrillation auriculaire est fréquemment associée à la formation de thrombus intra-auriculaires qui peuvent provoquer une embolisation systémique. Cependant, certains patients présentant des thrombus mous et peu échogènes ont été traités avec succès par un traitement anticoagulant, bien que la résolution complète du thrombus ait nécessité plus de 7 jours . Dans le cas présent, un large thrombus auriculaire gauche s’est résolu après avoir commencé l’anticoagulation en utilisant l’héparine non fractionnée conventionnelle.

Présentation du cas

Une femme de 62 ans, sans antécédents cardiaques, s’est présentée avec une histoire de huit mois d’essoufflement progressif, de dyspnée, d’orthopnée et d’œdème périphérique bilatéral. Quelques mois avant l’admission, son activité est devenue limitée en raison d’un essoufflement accru, d’une toux répétée et d’une dyspnée nocturne paroxystique récurrente. Elle a déclaré qu’elle fumait environ un paquet et demi par jour depuis 38 ans. Ses antécédents médicaux comprenaient une gastrite pour laquelle elle suivait un traitement pharmaceutique à base d’ozépram 40 mg une fois par jour. Elle a également mentionné qu’elle avait entrepris un examen cardiologique préventif, il y a environ un an, et que les résultats étaient dans la fourchette normale.

L’examen neurologique était normal. L’examen physique a révélé des signes d’insuffisance cardiaque droite avec une diminution de l’entrée d’air le long des deux bases pulmonaires et une distension jugulaire. La pression artérielle était d’environ 145/96 mmHg. Un souffle mi-diastolique a été entendu à l’apex et un souffle diastolique dans le deuxième espace parasternal droit. L’électrocardiographie a révélé une fibrillation auriculaire (FA) avec une réponse ventriculaire rapide de 153 battements par minute de durée inconnue et sans anticoagulation orale (figure 1). Une radiographie du thorax a révélé une cardiomégalie, une légère congestion vasculaire pulmonaire et une collection pleurale prédominant au côté droit du thorax (Figure 2).

Figure 1. Fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire rapide d’environ, 153 battements par minute de durée inconnue et sans anticoagulation orale

Figure 2. La radiographie du thorax a révélé une augmentation de l’index cardiothoracique, une légère congestion vasculaire pulmonaire et une collection pleurale prédominant à droite du thorax

L’échocardiographie transthoracique (ETT) a montré une hypertrophie de l’oreillette gauche (~ 6 cm de diamètre transversal) occupée par un thrombus auriculaire gauche de 5,9 × 3,5 cm adhérant à la paroi auriculaire gauche postérolatérale, obstruant partiellement les veines pulmonaires (figure 3B). Une partie mobile distincte du thrombus, avec une formation en forme de boule, a également été détectée sur l’énorme thrombus précédent (Figure 3C). La contractilité et la fonctionnalité du ventricule gauche étaient diminuées avec une fraction d’éjection (FE) de ~25% (Figure 3A). On a constaté une sténose mitrale sévère (AVM ~ 0,8 cm2 estimée par la pression à mi-temps) avec une régurgitation légère. La valve tricuspide présentait une régurgitation modérée avec une PASP estimée à 55 mmHg. En outre, une collection modérée de liquide péricardique a été observée avec environ ~ 1,2-1,4 cm en diastole au niveau de la paroi postérieure du ventricule gauche et ~ 1,9 cm au niveau de la paroi antérieure du ventricule droit sans signes de tamponnade péricardique. Un petit thrombus au niveau de la cavité péricardique a également été détecté.

Figure 3. Images échocardiographiques transthoraciques présentant une oreillette gauche élargie avec un énorme thrombus (5,9 x 3,5 cm) qui adhérait à la paroi auriculaire gauche postérolatérale, obstruant partiellement les veines pulmonaires (B). Une partie mobile distincte du thrombus, avec une formation en boule, a également été détectée sur l’énorme thrombus précédent (C). La contractilité et la fonctionnalité du ventricule gauche étaient diminuées avec une fraction d’éjection, FE ~ 25% (A). En outre, une collection modérée de liquide péricardique a été observée avec environ ~ 1,2-1,4 cm en diastole sur la paroi postérieure du ventricule gauche et ~ 1.9 cm au niveau de la paroi antérieure du ventricule droit sans signe de tamponnade péricardique

Les examens de laboratoire étaient normaux à l’exception d’un D-dimère de 1759 (normal < 250 ng⁄mL), d’enzymes hépatiques normales sans hépatite B, C, anticorps et d’une fonction rénale normale (DFGe estimé : 69, 2 ml/min/1,73 m2, estimé par la formule de DFGe MDRD). La tomodensitométrie abdominale n’a révélé aucune pathologie de la rate, du foie, des reins, des glandes surrénales, du pancréas, des canaux biliaires, de la vésicule biliaire et aucune ascite. De plus, la tomographie n’a révélé aucune tumeur visible dans la région inférieure de l’abdomen. En outre, une angiographie par tomodensitométrie du thorax a été réalisée, montrant un thrombus géant de l’oreillette gauche (occupant approximativement les 60-70% de l’espace auriculaire gauche) (Figure 4C) et un thrombus de l’appendice auriculaire gauche (Figure 4B). Nous pouvons observer sur les différentes images de la tomodensitométrie qu’il y a 3 thrombus : un à l’intérieur au niveau de l’appendice auriculaire gauche, un grand thrombus à l’intérieur de l’oreillette gauche attaché à la paroi postéro-latérale et un plus petit thrombus, qui est mobile, avec une formation en boule au sommet du grand thrombus (Figure 4A).

Figure 4. Angiographie tomodensitométrique renforcée par contraste (CT) de la poitrine. Au moment de l’admission, il y avait une grande lésion négative de contraste dans l’oreillette gauche (occupe environ les 60-70% de l’espace auriculaire gauche) et l’appendice auriculaire gauche (flèches blanches) (Β, C). On peut observer sur les différentes images de CT qu’il y a 3 thrombi : un à l’intérieur de l’appendice auriculaire gauche, un grand thrombus à l’intérieur de l’oreillette gauche attaché à la paroi postéro-latérale et un thrombus plus petit, qui est mobile, avec une formation en boule à l’apex du grand thrombus (A)

Pendant l’hospitalisation, la patiente a été prise en charge avec de l’héparine non fractionnée par voie intraveineuse et de la digoxine par voie intraveineuse pour contrôler la fréquence. Elle a reçu un traitement à l’héparine (30 000 U/jour) pour maintenir le temps de thromboplastine partielle activée à 70-90 secondes. En outre, du furosémide par voie intraveineuse, 60 mg par jour et 25 mg d’éplérénone par jour ont été administrés.

Après 25 jours d’hospitalisation, la patiente est sortie de l’hôpital. La capacité fonctionnelle de notre patiente s’est améliorée de façon spectaculaire, et elle était en classe fonctionnelle NYHA I. La warfarine a été initiée avec un International Normalized Ratio (INR) cible de 2,5 à 3,5. Le métoprolol a été prescrit pour le contrôle de la fréquence cardiaque. Fait intéressant, lors du suivi, l’examen TTE a révélé une résolution presque complète du thrombus au niveau de l’oreillette gauche avec une fumée abondante et une augmentation du contraste automatisé (figure 5). Elle était asymptomatique lors des visites de suivi.

Figure 5. Examen d’échocardiographie transthoracique de suivi, après 25 jours d’hospitalisation, a révélé la résolution du thrombus au niveau de l’oreillette gauche avec une fumée abondante et un contraste automatisé accru

Discussion

Les thrombus de la cavité auriculaire gauche (LAC) sont rares et sont généralement associés à une pathologie de la valve mitrale. Les facteurs de risque de formation de thrombus dans l’oreillette gauche (AL), outre la sténose mitrale, sont la fibrillation auriculaire (FA) et une AL élargie. On estime que la sténose mitrale augmente le risque de 17 % et que la coexistence d’une sténose mitrale avec la FA double le risque. Bien que les thrombus auriculaires gauches ne soient pas fréquents, ils doivent être traités lorsqu’ils sont détectés car ils peuvent entraîner des conséquences catastrophiques, comme des épisodes emboliques. La plupart des thrombus se situent dans l’appendice auriculaire gauche, mais dans 2 % des cas de sténose mitrale, le thrombus auriculaire s’étend à la cavité auriculaire gauche.

Des études antérieures ont montré que l’incidence du thrombus auriculaire gauche chez les patients présentant une sténose mitrale associée à une FA varie de 7 à 38 %. Cette incidence est directement liée à la taille de l’oreillette gauche. De plus, la taille du thrombus varie d’un patient à l’autre. Une telle diversité peut s’expliquer par divers facteurs locaux dans l’oreillette gauche. Goldsmith et al , ont constaté que les patients souffrant d’une maladie de la valve mitrale ont été associés à des dommages endocardiques de l’oreillette gauche. Ils ont constaté que des dommages sévères étaient rencontrés chez les patients présentant une sténose mitrale associée à une FA. Ces dommages contribuaient au risque de formation de thrombus. L’autre facteur est lié à l’activation du système de coagulation dans l’oreillette gauche.

Notre patient présentait une sténose mitrale de longue date associée à une FA chronique. Ces deux facteurs étaient responsables du développement d’une hypertrophie de l’oreillette gauche et d’une thrombose. L’examen échocardiographique transthoracique, après administration d’héparine non fractionnée par voie intraveineuse, a montré une amélioration significative de la fraction d’éjection et a révélé une résolution presque complète du thrombus au niveau de l’oreillette gauche. L’élimination d’un thrombus organisé de l’oreillette gauche peut être un défi, surtout lorsqu’il est de grande taille. La présence d’adhésions denses et l’absence de plan de clivage rendent son retrait difficile .

L’anticoagulation précoce était une grande préoccupation dans le cas présent. L’administration d’héparine non fractionnée par voie intraveineuse en association avec des anticoagulants oraux a été recommandée. Un traitement thrombolytique pour un large thrombus auriculaire gauche a également été rapporté. Il devient important de sélectionner la population indiquée pour l’anticoagulation ou le traitement thrombolytique. Le résultat le plus important du présent cas est la résolution du grand thrombus après un traitement intraveineux à l’héparine non fractionnée, bien que les thrombus larges et mobiles dans l’oreillette gauche soient généralement considérés comme une indication de thrombectomie chirurgicale, en particulier chez les patients ayant déjà subi une embolisation systémique .

Le thrombus auriculaire gauche est l’une des complications typiques de la sténose mitrale ; cependant, le nombre de patients atteints de sténose mitrale est aujourd’hui extrêmement rare. La plupart des thrombus se trouvent dans l’appendice auriculaire gauche, mais dans 2 % de toutes les sténoses mitrales, le thrombus auriculaire s’étend à la cavité auriculaire gauche . Un remplissage thrombotique prononcé de l’appendice gauche et de l’oreillette comme dans le cas présenté est rare.

Conclusion

Le traitement le plus efficace d’un thrombus énorme et permanent de l’oreillette gauche est l’ablation complète qui peut être facilitée par l’administration intraveineuse d’héparine non fractionnée.

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