Abstract

A méhszakadás minden országban egészségügyi problémát jelent. A diagnózis nem mindig egyértelmű, és a magzati és anyai morbiditás és mortalitás magas lehet.

1. Bevezetés

A méhruptúra definíciója szerint a méh minden rétegének teljes felszakadása, beleértve a serosát is. Diagnosztizálatlanul és kezeletlenül életveszélyes szövődmény az anya és a magzat számára. A méhrepedéssel kapcsolatos egyéb káros kimenetel a hólyagszakadás, a súlyos vérzés, a méheltávolítás és a méhen belüli hypoxiához kapcsolódó újszülöttkori morbiditás.

A méhrepedés nagy többsége császármetszés utáni hüvelyi szülés (VBAC) során következik be, ami intrapartum sérülést és a gravid méh spontán megrepedését eredményezi. A kórházon kívüli trauma teszi ki a méhrepedés fennmaradó etiológiáját. A gépjárműbalesetek, a családon belüli erőszak és az esések a terhesség alatti tompa trauma leggyakoribb okai.

A császármetszés előfordulása 2010-ben Észak-Európában 25,2%, az Egyesült Államokban 32% volt. Hollandiában a császármetszés aránya az 1990-es 7,4%-ról 2012-re 16,3%-ra emelkedett .

A korábbi császármetszésen átesett nőknél a méhrepedés előfordulása 0,2-1,5% . Hollandiában a 2004 és 2006 közötti időszakban az incidencia 0,64% volt .

A méhrepedés kockázatát több tényező is növeli. A spontán szülés során fellépő összehúzódások, valamint a szülés megindítása és fokozása a legfontosabbak. További ismert tényezők az anyai életkor, az előrehaladott terhességi kor, a születési súly > 4000 gramm és a terhességközi intervallum < 18-24 hónap . Az ikerterhességet szintén rizikófaktornak kell tekinteni .

Itt egy olyan betegnél, akinél korábban császármetszés történt, és aki jelenleg monochorionos ikerterhességgel terhes, és akinél az iker-iker transzfúziós szindróma (TTTS) és a korai összehúzódások komplikálták a méh megrepedését a terhesség 21. hetében, beszámolunk egy esetről.

A TTTS mellett a polihidramnion is kockázati tényezője lehet a méhruptúra kialakulásának.

2. Eset

Egy 33 éves nőt TTTS-szel komplikált monochorionos terhesség miatt utaltak be tercier központunkba (Leiden University Medical Center, a magzati terápia nemzeti referenciaközpontja Hollandiában). Szülészeti anamnézisében HELLP-szindróma és méhen belüli növekedéskorlátozottság szerepelt, és 31 + 2 hetes terhességben császármetszésen esett át.

A jelenlegi terhességben prenatális szűrésen volt, amely nem mutatott ki társult magas kockázatot, és előrehaladott strukturális echo vizsgálaton nem találtak rendellenességet. A terhesség további összefoglalását lásd az 1. táblázatban.

.

Gesztenciális kor (hetek) Tünetek Fizikai vizsgálat/terv
12 Fájdalom az alhasában Ultrahangvizsgálat: A méh mellett némi szabad folyadékot és a méhfenékben kis hematómát láttak. A szabad folyadék magyarázatát sárgatestvérzésnek gondolták.
16 Trauma, esés a hasa jobb oldalán Az ultrahangvizsgálaton némi szabad folyadékot láttak intraperitoneálisan. A hemoglobinszint 8,85 g/dl volt.
21 + 2 Vaginális vérzéssel jelentkezett Az ultrahangvizsgálat normális volt, TTTS-re utaló jelet nem találtak; a méhnyak hossza 15-17 mm volt.
21 + 3 Az összehúzódások és a fájdalom fokozódott Fenyegető TTTS Quintero 1-es stádiumát diagnosztizálták: az 1-es magzatnál a magzatvíz legmélyebb függőleges zsebe (DVP) 79 mm, a 2-es magzatnál 19 mm DVP volt. Mindkét magzatnál gyomor- és hólyagtöltés volt, a Dopplerek normálisak voltak. A méhnyak hossza 15 mm volt. Az érrendszeri anasztomózis fetoszkópos lézeres koagulációjára még nem volt indikáció. Indometacinnal történő tokolízist kezdtek.
21 + 4 Minimális fájdalommentes barna hüvelyi vérzés volt Az ultrahangvizsgálat a TTTS Quintero 1-es stádiumú jeleit mutatta, az 1. magzatnál 10 cm-es DVP-vel, a 2. magzatnál 1,9 cm-es DVP-vel. A gyomor- és hólyagtöltés mindkét magzatnál normális volt, akárcsak a Dopplerek. A méhlepény elülső lokalizációja volt. TTTS Quintero 1 méhnyakrövidüléssel járó TTTS miatt másnapra lézeres beavatkozást terveztek.
21 + 5 Tovább.
1. táblázat

A 21 + 5 terhességkor a beteg nyugtalan és vérnyomáscsökkentő lett, vérnyomása 60/30 mm Hg, pulzusa 105 ütés/perc volt.

A vizsgálat során a méh tapintásra feszült volt, összehúzódások jelei nélkül. Az ultrahangvizsgálat két életképes magzatot mutatott ki normális szomszédos fekvő méhlepénnyel. Ismét némi intraperitoneális szabad folyadék volt látható. A hüvelyi vizsgálat során hüvelyi vérveszteséget nem észleltek, és a méhnyak 1 cm-re tágult. 2 liter ringers oldatból és nátrium-kloridból álló folyadékpótlásra is sor került. A hemoglobinszám 7,8 (9,1) g/dl, a protrombinidő enyhén megnyúlt (16,1 másodperc), a fibrinogén normális volt (3,3 g/l). A differenciáldiagnózis fenyegető szülés vagy méhrepedés vagy -szakadás volt.

Fájdalomcsillapításra epidurális érzéstelenítést adtak, és a tágulat 2 cm-re fejlődött.

Hemodinamikailag a beteg továbbra is veszélyeztetett volt (RR 100/60 és pulzus 120); a folyadékpótlás ellenére (most összesen 4,5 l gyűrűs és nátrium-klorid oldat felváltva) a Glasgow-i kómaskála (GCS) 15/15 volt. Továbbá láza lett (38,1 Celsius-fok), amelyre antibiotikumot adtak.

A differenciáldiagnózis széles volt: méhrepedés, fertőzött hematóma vagy méhen belüli fertőzés. Hasi CT-t terveztek. A radiológiai osztályra szállítás előtt a beteg akut instabillá vált, eszméletvesztéssel, nagyon alacsony, 60/30-as vérnyomással és magas, 150 ütés/perces pulzussal. Azonnal laparotómiát terveztek.

A feltáró laparotómiát középvonali metszésen keresztül végezték. A méhszájseb jobb oldalán méhrepedést diagnosztizáltak nekrotikus/fibrotikus sebszélekkel, a placenta részben kiállt a széleken, és két halott magzat született (1(a), 1(b) és 1(c) ábra). A méhlepény behelyezése nem a hegben történt. Placenta percreta jelei nem voltak.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

1. ábra
Laparotómia: A középvonalbeli metszés után látható volt a jobb oldali méhrepedés a kidudorodó magzatburokkal (sárga nyilak), a méhlepény részben kiállt a repedés sebének szélén (fekete nyilak), a szabad hasüregben vérrögökkel (kék nyíl).

A szakadást 2 rétegben zárták le, összesen 4000 ml vérveszteséggel. Transzfúziót adtak 10 csomagolt sejtből és 2 egység friss fagyasztott plazmából. A műtét során a vérlemezkeszám 131 volt, a protrombinidő (PT) 17,0 másodperc (enyhén megnyúlt), a fibrinogén 1,8 g/l (alacsony).

A műtét után a beteg fokozatosan felépült. A laparotómia után hét nappal elbocsátották. A hemoglobin 8,37 g/dl volt a hazabocsátáskor.

3. Megbeszélés

A monokrón ikerterhességekben 10-15% az esélye a TTTS kialakulásának.

Nagyon keveset publikáltak a TTTS terhességek méhrepedéseiről, mivel 2004 óta ez a harmadik eset. 2004-ben Tutscheck egy méhrepedésről számolt be egy TTTS-sel járó ikerterhességben, 19 hetes terhességi korban. Ez az esetleírás egy méhrepedést ír le egy olyan betegnél, akinek a szülészeti anamnézisében szerepel egy korporális metszésen keresztül végzett császármetszés .

A Smid 2015-ös második esetleírása egy 42 éves nőt ír le, akinek a szülészeti anamnézisében szerepel egy császármetszés, és 21 hetes terhességi korban hátsó méhrepedés történt 1. stádiumú TTTS-szel .

A dichorionos ikerterhességeket is komplikálhatja méhruptúra.

Greenwald és munkatársai egy dichorionos ikerterhesség második trimeszterében, a 19. héten ultrahanggal diagnosztizált tünetmentes méhruptúra esetét írták le . A másik esetről Lana Saciragic számolt be, aki egy 32 hetes dichorionos ikerterhesség hüvelyi szülés után, egy nem sérült méh 32. hetében diagnosztizált méhruptúrát írt le .

A mi esetünkben a hipotézis az, hogy a 16 hetes terhességi korban már volt egy kis dehiszcencia, ami magyarázza az ultrahangvizsgálat során észlelt szabad folyadékot. Szintén a 12. héten nagy a gyanú, hogy a dehiszcencia jelen volt, ha az ultrahangvizsgálatnál észlelt szabad folyadékot és az alhasi fájdalomra vonatkozó panaszt nézzük. Ez a dehiszcencia a terhesség előrehaladtával nőtt, és a korai összehúzódások a TTTS miatti polihidramnionnal együtt ezt a folyamatot méhrepedéssé fokozták.

Az első jelek már a 12. héten jelentkeztek. Az anyai állapot első változása a hypotensio volt, amely órák múlva sokkká fokozódott.

A méh melletti szabad folyadék a magzatok normális állapota mellett először nem vetette fel a méhrepedés gyanúját, bár a differenciáldiagnózisunkban szerepelt. A magzatok megnyugtató állapota különösen nem a méhrepedés mellett szólt, és a hangsúlyt a fenyegető vajúdásra vagy egy abruption placentae-re helyeztük. A láz fertőzés gyanúját vetette fel. Ez okozta a diagnózis késedelmét az eset e sajátos megjelenése miatt. Az eszméletvesztéssel járó akut hipotenzió egyértelműen utalt a méhszakadásra nagyon gyanús akut eseményre, amelyet laparotómia követett.

A méhszakadást több jel/tünet is megelőzheti; ezek a hasi fájdalom (69%), a magzati szívfrekvencia-eltérések (67%) , a hüvelyi vérzés (27%), a méh hipertónia (20%) és a fájások hirtelen megszűnése (14%). A legtöbb esetben a hasi fájdalom és a magzati szívfrekvencia-rendellenességek kombinációja áll fenn .

Egyes esetünkben a méh hipertóniája állt fenn 2 életképes magzattal, valamint összehúzódások és hüvelyi vérveszteség jeleivel.

A méhrepedés kockázati tényezői esetünkben a szülészeti anamnézisben a 31 hetes koraszülött terhességnél végzett császármetszés, az ikerterhesség és a polihidramnionos TTTS voltak. Koraszülött császármetszés esetén valószínűleg corporalis metszés lenne, mert az alsó méhszelvény nem fejlődött ki. A nekrotikus/fibrotikus sebszélek krónikus folyamatra utalnak, mivel fertőzésre utaló jeleket nem láttunk. Magyarázat lehet, hogy a heghiba már hosszabb ideje jelen volt, de nem vérzett aktívan, és ez a heghiba a TTTS és a polyhydramnion következtében nagyobb lett.

Az esetből azt kell megtanulnunk, hogy a polihydramnionnal járó TTTS (összehúzódásokkal vagy anélkül) a méhrepedés kockázati tényezője lehet. Tudjuk, hogy a méhrepedések 80,5%-a vajúdó nőknél fordul elő . A méhösszehúzódások jelenléte (és akut elmaradása) nem mindig szükséges ahhoz, hogy a méhrepedést diagnózisnak tekintsük, mivel a TTTS-ben és polihidramnionban szenvedő nőknél összehúzódások nélkül is előfordulhat “csendes” méhrepedés. Valójában minden tág méhtágulat esetén szem előtt kell tartanunk a méhrepedést.

4. Következtetés

A méhrepedés a TTTS egyik ritka szövődménye, amely ikerterhességben jelentkezhet, különösen akkor, ha egyéb rizikófaktorok, például méhszájseb, összehúzódásokkal vagy anélkül is jelen vannak. A polihidramniont is kockázati tényezőnek kell tekinteni a TTTS fennállása esetén. Továbbá, ahogyan a korábban jelentett esetekről tudjuk , a méhszájseb és TTTS esetén a méhszájdagadást is figyelembe kell vennünk.

Egyetértés

A beteg beleegyezése megtörtént.

Érdekütközések

A szerzők nem jelentenek be érdekellentétet.

Érdekütközések

A szerzők nem jelentenek be érdekütközést.

Leave a comment

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.