Archives of Medicine

Keywords

Diabetes; glükoneogenezis; ketoacidózis

Bevezetés

A hiperglikémiás diabéteszes vészhelyzetek közé tartozik a diabéteszes ketoacidózis (DKA) és a hyperoszmoláris hiperglikémiás állapot . Ezen állapotok kezelése gondos hidratációs stratégiát igényel a térfogat helyreállítása és a perfúzió javítása érdekében, intravénás inzulinterápiát és az elektrolitok monitorozását.

A DKA diagnosztikai kritériumai közé tartozik a vércukorszint > 250 mg/dl, az artériás pH ≤ 7,30, a bikarbonát szint ≤ 18 mEq/L, és az albumin anion réshez igazított több mint 10-12 . A pozitív szérum- és vizelet-ketonok tovább erősíthetik a DKA diagnózisát . A DKA az inzulin 1920-as felfedezése előtt halálos kimenetelű volt.

Az euglikémiás DKA (euDKA), amelyet kifejezett hiperglikémia nélküli DKA-ként definiálnak, klasszikusan ritkának számít, de ez talán az alulfelismerés és az aluljelentkezés eredménye . Az euDKA-t feltételezhetően olyan tényezők segítik elő, mint a DKA részleges kezelése, az élelmiszer-korlátozás, az alkoholfogyasztás és a glükoneogenezis gátlása .

A 2. típusú nátrium-glükóz ko-transzporter (SGLT2) gátlók, mint a dapagliflozin, a kanagliflozin és az empagliflozin, csökkentik a vese glükóz-reabszorpcióját, ami fokozott vizelet-glükózkiválasztást és ezt követően a plazma glükóz- és glikozilált hemoglobin koncentrációjának csökkenését eredményezi . Számos metaanalízis bizonyította a glikémiás kontroll jelentős javulását az SGLT2-gátlókkal kezelt T2DM-es betegeknél . Az SGLT2-gátlókat manapság új kiegészítő terápiaként alkalmazzák a II. típusú és az I. típusú cukorbetegségben .

Az SGLT2-gátlókról nemrégiben leírták, hogy az I. típusú cukorbetegségben inkább az euDKA-val hozhatók összefüggésbe. Itt egy rosszul táplált, II-es típusú cukorbetegségben szenvedő, SGLT2-gátlót szedő beteg esetét írjuk le, akinél euDKA alakult ki. Áttekintjük az euDKA-val kapcsolatos szakirodalmat is, beleértve az SGLT2-gátlókkal való legújabb összefüggését.

Az eset bemutatása

Mr. J.H. 59 éves férfi, aki 10 éve szenved II. típusú diabetes mellitusban (DMII), és naponta kétszer 50/1000 Sitagliptin és Metformin kombinációt, napi 4 mg Glimeperidet és napi 100 mg Canagliflozint kapott, amelyet 1 hónapja adtak hozzá rosszul szabályozott glikémia miatt, amit a 10%-os HbA1C érték tükröz.

Tagadta a hiperglikémiás és hipoglikémiás tüneteket. Cukorszintjét nem méri rendszeresen otthon, és nem számolt be dokumentált mikro- vagy makrovaszkuláris szövődményről. Egy hónappal a Canagliflozin bevezetése előtt korai jóllakottságra, a szájon át történő bevitel csökkenésére, hasi fájdalomra és puffadásra, valamint 10 kilogrammos akaratlan fogyásra panaszkodott, ami miatt az elmúlt 2 hétben csökkenteni kellett az orális hipoglikémiás szereit, és a sürgősségi osztályon (ED) keresztül kellett felvenni.

A sürgősségi osztályon való megjelenésekor kachektikusnak tűnt, feltűnő izomsorvadással. Vércukorszintje 256 mg/dl volt (1 óra alatt 180 mg/dl-re csökkent, csak intravénás folyadékpótlással). Laboreredményei 277 mosm/kg szérum ozmolalitást és 132 mmol/l szérum nátriumot mutattak. A vizelet ketonjai pozitívak voltak, a szérum ketonjai pedig 44,2 mg/dl.

Az artériás vérgázai 7,38-as PH-t, 29 mmHg PCO2-t és 79 mmHg PO2-t, a szérum bikarbonátja pedig 14 mmol/l volt. Anionhézagja (AG) 23 volt (korrigálva 35 g/l albuminra = 24,25): tiszta magas anionhézagú metabolikus acidózis, amelyet légzési alkalózis kompenzált, Δanionhézag/ Δbikarbonát értéke 1,4 volt. Jelentős leukocitózisa is volt (19200), és felvették intravénás antibiotikumkezelésre és az ascites kivizsgálására.

Kórházi kezelés

A ketonémiát éhezésnek és nem diabéteszes ketoacidózisnak tekintették, mivel a vércukorszint többnyire 200 alatt volt. Először csak infúziós folyadékot kapott.

A következő napon a bikarbonát 16 mmol/l-re javult 20-as AG és 36,8 mg/dl ketonok mellett.

A 3. napon a bikarbonát 19 mmol/l volt 19-es AG mellett.

A 4. napon a bikarbonát az infúziós hidratálás és az aszcitális folyadékelvezetés utáni elfogadható orális bevitel ellenére 16 mmol/L-re csökkent, az AG 27 volt, a glükóz pedig mindig 200 mg/dl alatt volt.

Az acidózis és az AG megfelelő hidratálás ellenére történő súlyosbodása miatt ekkor úgy vélték, hogy lehetséges euDKA-ja van, amelyet a csökkent PO-bevitel és a Canagliflozin súlyosbított. Ekkor IV inzulincseppet kezdtek adni neki, és az ismételt laboratóriumi vizsgálatok az AG és a bikarbonát (24 mmol/l) drámai javulását mutatták 6 óra inzulincsepp és IV glükóz után (1. ábra).

A következő napon a normális bikarbonát és az alacsonyabb AG miatt úgy döntöttek, hogy leállítják az inzulincseppet, és szubkután formára váltanak. Az acidózis (19 mmol/L) és az AG azonban visszaesett , ezért az inzulincseppet újraindították (1. ábra).

Az inzulincsepp visszaállítása után ugyanez a forgatókönyv ismét előfordult a korábbi paraméterek javulásával (1. ábra).

Az inzulincsepp 48 óra után azonban a betegnek személyes okokból el kellett hagynia a kórházat. A Canagliflozinról elbocsátották.

Az ascites vizsgálata peritoneális metasztázisokat és gyomor adenokarcinómát mutatott ki, mint lehetséges elsődleges rosszindulatú daganatot.

Diszkusszió

A rossz közérzet, a táplálékfelvétel csökkenése és a glikozuria vezetett az euDKA kialakulásához a bejelentett betegnél.

Tény, hogy Dr. J.F. Munro és munkatársai 1973-ban írták le először az euDKA-t, azt posztulálva, hogy a patogenezis a nagyobb vizelettel történő glükózveszteségben rejlik . Megfigyelték, hogy az azonosított betegek némelyikénél masszív vizeletcukorveszteség és a glükózzal szembeni alacsony veseküszöbre való hajlam nagyobb, mint másoknál .

Bár az euDKA ritka, az alacsony kalóriabevitel, az éhezés, a tartós hányás és a terhesség is hozzájárulhat a kialakulásához . Továbbá, euDKA-t jelentettek depresszióban szenvedő, inzulinfüggetlen cukorbetegeknél, alkoholistáknál, glikogéntároló betegségekben és krónikus májbetegségekben is, kivéve a terhes eseteket .

Burge és munkatársai 1992-ben tanulmányozták a 32 órás koplalás hatását a metabolikus romlás sebességére 10 egészséges, I. típusú diabetes mellitusban szenvedő személynél, és arra a következtetésre jutottak, hogy a mérsékelt időtartamú koplalás az inzulinhiányos időszakokban euglikémiás ketoacidózisra hajlamosítja az I. típusú cukorbetegeket . Továbbá a máj glükóztermelésének csökkent mértéke felelős a böjt alatt megfigyelt alacsonyabb plazma glükózértékekért . Ezenkívül a ketózis gyorsabb kialakulása a glükagon és/vagy a katekolaminok emelkedett szintjének a lipolízisre gyakorolt hatásának tulajdonítható .

2008-ban Joseph és munkatársai egy olyan I. típusú cukorbeteg esetéről számoltak be, akinél az alapjául szolgáló depresszióból eredő anorexia és éhezés következtében euDKA lépett fel .

EuDKA-t elsősorban I. típusú cukorbetegségben írtak le. Valójában Thawabi és munkatársai 2015 júniusában két euDKA esetet írtak le egyébként egészséges, 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, akiknél a szénhidrátbevitel csökkent, megfelelő hidratáció és bizonyos fokú inzulinbevitel mellett. A kiváltó okok Bartholin-mirigy-tályog és hasnyálmirigy-gyulladás voltak .

Az euDKA a fel nem ismert cukorbetegség prezentációs jellemzője is lehet.

Prater és mtsi. 2015-ben egy 36 éves, ismert alkoholizmusban szenvedő beteg esetét mutatta be, akit metabolikus acidózissal és akut hasnyálmirigy-gyulladással vettek fel, és akiről nem tudták, hogy cukorbeteg. Ezt követően euDKA-t diagnosztizáltak nála, és a kezelési protokoll bevezetését követően javult az állapota . Hasonlóképpen, és hogy hangsúlyozzák a böjt fontosságát az euDKA kiváltó okaként, Bas és munkatársai 2014-ben beszámoltak egy euglikémiás DKA esetéről, amely a ramadáni böjt alatt bekövetkezett hosszan tartó éhezés következménye volt egy újonnan diagnosztizált 14 éves férfi betegnél .

A szakirodalomban a terhességről megállapították, hogy összefüggésben áll az euDKA-val, különösen a második és harmadik trimeszterben. A terhességi DKA előfordulása sürgős szövődmény, amely mind a magzatot, mind az anyát veszélyezteti, a perinatális halálozási arány körülbelül 35% .

A pufferkapacitás csökkenése, a relatív inzulinrezisztencia, a fokozott lipolízis, az emelkedett szabad zsírsavak, a ketogenezis, valamint a placenta laktogén, progeszteron, kortizol és inzulináz termelése mind hozzájárulnak a diabetogén állapothoz és hajlamosítanak a DKA kialakulására .

Másrészt a DKA-ban szenvedő terhes betegek normoglikémiája több plauzibilis magyarázatnak tűnik, beleértve a megnövekedett metabolikus sebességet és ezáltal a ketózis kockázatát, a megnövekedett GFR-ből eredő, a fokozott tubuláris felszívódással nem párosuló glikozuriát, a fokozott glükózfelhasználást és a fiziológiás hemodilúciót .

A Duchenne-izomdisztrófiás betegeknél az euDKA kialakulásáról I. és II. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél is beszámoltak . Az inkriminált tényezők a csökkent izomtömeg, a megnövekedett testzsír és az éhezés voltak .

Az évek során az euDKA-t többnyire az I. típusú cukorbetegséghez társították. A glikozuriát elősegítő SGLT2-gátlók megjelenésével egyre több II. típusú cukorbetegségben jelentkezik euDKA.

Peters és munkatársai 2015 júliusában kilenc olyan SGLT2-gátlót szedő beteget írtak le, akiknél euDKA alakult ki . Ez az első esetsorozat ezzel az összefüggéssel kapcsolatban. Ezt megelőzően Hayami és munkatársai egy Prader-Willi-szindrómás, II-es típusú cukorbeteg nő esetéről számoltak be, akinél szigorú, alacsony szénhidráttartalmú diéta mellett SGLT2-gátló hatására súlyos ketoacidózis alakult ki . St Hilaire és munkatársai szintén beszámoltak egy I. típusú cukorbetegségben és euDKA-ban szenvedő férfiról, aki canagliflozint szedett, esetleg inzulinnal együtt.

A glükóz SGLT- 2 gátló által közvetített fokozott veseürítés megtévesztően alacsony vércukorszintekhez vezet betegség esetén, és a csökkentett inzulinadagok a fokozott inzulinrezisztencia idején elősegítik az euDKA-t eredményező ketózist . Ezenkívül az SGLT2-gátlók diuretikus hatása rontja a DKA-ban szenvedő betegek volumencsökkenési állapotát. A hipovolémiás állapot a glukagon, a kortizol és az adrenalin emelkedését eredményezi, ami tovább fokozza az inzulinrezisztenciát, a lipolízist és a ketogenezist .

Következtetés

Úgy véljük, hogy ez az eset az SGLT2-gátlót szedő 2-es típusú cukorbetegek euDKA-jának ritkán jelentett eseteihez járul hozzá, ami tovább növeli a figyelmet az ilyen betegek szoros megfigyelésére, amikor kritikus betegségben vannak, szemmel tartva a vizelet és a vér ketonszintjét. Ezért az SGLT2-gátlót szedő, rossz orális bevitelű cukorbetegeknél az acidózisnak az euDKA-ra figyelmeztető jelzést kell adnia.

1. Beltran G (2014) Diabetic emergencies: new strategies for an old disease. Emerg Med Pract 16: 1-19.
2. Rosival V1 (2014) A felnőttkori diabéteszes ketoacidózis kezelése. Diabetes MetabSyndrObes 7: 571-573.
3. Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, et al. (2015) Euglikémiás diabéteszes ketoacidózis: Sodium-Glucose Cotransporter 2 gátlással történő kezelés lehetséges szövődménye. Diabetes Care.
4. Nauck MA (2014) Update on developments with SGLT2 inhibitors in the management of type 2 diabetes. Drug Des DevelTher 8: 1335-1380.
5. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJ (1973) Euglikémiás diabéteszes ketoacidózis. Br Med J 2: 578-580.
6. Akbay S, Yel A,YildirimerÜ, Can S, Dündar B(2013) Diabetic ketoacidosis presenting with pseudonormoglycemia in a 15-year-old girl with type 1 diabetes mellitus. J Clin Res PediatrEndocrinol 5: 133-135.
7. Bas VN, Uytun S, Torun YA (2015) Diabetikus euglikémiás ketoacidózis újonnan diagnosztizált 1-es típusú diabetes mellitusban Ramadan böjt alatt. J PediatrEndocrinolMetab. 28:333-335.
8. Burge MR, Hardy KJ, Schade DS (1993) Short-term fasting is a mechanism for the development of euglycemic ketoacidosis during periods of insulin deficiency. J ClinEndocrinolMetab 76: 1192-1198.
9. Joseph F, Anderson L, Goenka N, Vora J (2009) Éhezés okozta valódi diabetikus euglikémiás ketoacidózis súlyos depresszióban. J Gen Intern Med 24: 129-131.
10. Thawabi M,Studyvin S1 (2015) Euglikémiás diabetikus ketoacidózis, a diabetikus ketoacidózis félrevezető bemutatása. N Am J Med Sci 7: 291-294.
11. Prater J,Chaiban J (2014) Euglikémiás diabetikus ketoacidózis akut pancreatitisszel egy olyan betegnél, akiről nem tudták, hogy cukorbeteg. EndocrPract.
12. Guo RX, Yang LZ, Li LX, Zhao XP (2008) Diabetic ketoacidosis in pregnancy tend to occur at lower blood glucose levels: case-control study and a case report of euglycemic diabetic ketoacidosis in pregnancy. J ObstetGynaecol Res 34:324-330.
13. Braithwaite SS, Lange CF, Klamut M (1987) Euglikémiás diabetikus ketoacidózis Duchenne-izomdisztrófiában. Diabetes Care 10: 540-541.
14. Lee SH, Park JH, Hong MK (2011) Valódi euglikémiás diabetikus ketoacidózis egy 2-es típusú cukorbetegségben és Duchenne-izomdisztrófiában szenvedő személynél. Diabetes Res ClinPract 92:e7-e8.
15. Hayami T, Kato Y, Kamiya H (2015) Nátrium-glükóz-kotranszporter2 gátló által okozott ketoacidózis esete alacsony szénhidráttartalmú diabéteszes betegnél. J Diabetes 6: 587-590.
16. St Hilaire R, Costello H (2014) Prescriber beware: beszámoló a nátrium-glükóz kotranszporter 2 gátló alkalmazásának mellékhatásáról egy ellenjavallt betegnél. Am J Emerg Med.