キーワード

Diabetes.Diabetes; 糖新生; ケトアシドーシス

はじめに

高血糖糖尿病緊急事態には、糖尿病性ケトアシドーシス(DKA)と高スモル血糖状態が含まれる。 DKAの診断基準としては、血糖値250mg/dL、動脈血pH7.30以下、重炭酸塩濃度18mEq/L以下、アルブミンアニオンギャップ10-12以上であることが挙げられます。 血清および尿中ケトン体陽性は、DKAの診断をさらに後押しする。 1920年にインスリンが発見されるまでは、DKAは致命的な疾患でした。

著しい高血糖を伴わないDKAとして定義される高血糖性DKA(euDKA)は、古典的にはまれな疾患とされていますが、これはおそらく認知度や報告数が低いためと考えられています。 euDKAは、DKAの部分的治療、食事制限、アルコール摂取、糖新生阻害などの要因により促進されると考えられている。

ダパグリフロジン、カナグリフロジン、エンパグリフロジンなどのナトリウムグルコース共輸送体2型(SGLT2)阻害薬は腎臓のブドウ糖再吸収を減少させ、尿中ブドウ糖排泄を促進し、続いて血糖と糖化ヘモグロビン濃度の減少が起こる … 。 いくつかのメタアナリシスでは、SGLT2阻害剤を投与されたT2DM患者において、血糖コントロールが有意に改善することが示されている 。 SGLT2阻害剤は、現在、II型およびI型糖尿病の新規上乗せ療法として使用されている。

SGLT2阻害剤は、最近、I型糖尿病でより多くeuDKAと関連すると報告されている。 ここでは、SGLT2阻害薬を服用しているII型糖尿病の低栄養状態の患者がeuDKAを発症した症例を報告する。 また、euDKAに関する文献をレビューし、最新のSGLT2阻害剤との関連についても紹介する。 59歳男性、10年来のII型糖尿病(DMII)で、シタグリプチン、メトホルミン配合剤50/1000 1日2回、グリメペリド4mg 1日、1ヶ月前にHbA1C 10%の血糖コントロール不良で追加したカナグリフロジン100mg 1日で維持されている。 自宅で定期的に血糖値を測定しておらず、微小血管や大血管の合併症の記録は報告されていない。 カナグリフロジン投与開始1カ月前から早期の満腹感、経口摂取量の減少、腹痛、腹部膨満感を訴え、2週間前から経口血糖降下剤を減量し、10kgの意図しない体重減少を認めたため、救急外来を受診した

救急外来受診時、筋肉の消耗が目立つ悪寒が見られた。 血糖値は256mg/dlであった(輸液のみで1時間後に180mg/dlまで低下した)。 血清浸透圧は277mosm/kg、血清ナトリウムは132mmol/Lであった。 尿ケトン体陽性、血清ケトン体44.2mg/dl。

動脈血ガスではPH7.38、PCO2 29mmHg、PO2 79mmHg、血清重炭酸14mmol/Lであった。 アニオンギャップ(AG)は23(Albumin 35 g/L=24.25に補正)であり,純粋な高アニオンギャップ代謝性アシドーシスが呼吸性アルカローシスで補われ,Δ anion gap/Δbicarbonate は 1.4 であった. 血糖値がほとんど200以下であったため、糖尿病性ケトアシドーシスではなく、飢餓によるケトン血と判断された。 当初は輸液のみであった。

翌日、重炭酸は16mmol/L、AGは20、ケトン体は36,8mg/dlと改善した。

3日目、重炭酸は19mmol/L、AGは19であった。

4日目、腹水排出後の静脈内水分補給と経口摂取に問題はなかったものの、重炭酸は16mmol/Lまで低下し、AGは27、グルコースは常に200mg/dl以下でした。

この時点では、水分補給は十分であるもののアシドーシスとAGが悪化したことから、食餌摂取量の減少とカナグリフロジンにより増悪したeuDKAと考えられたのでした。 翌日、重炭酸は正常、重炭酸ナトリウムも低下したため、インスリン点滴を中止し、皮下投与に切り替えた(図1)。 しかし、アシドーシス(19mmol/L)とAGが再燃したため、インスリン点滴を再開した(図1)。 AG=アニオンギャップ重炭酸単位=mmol/L

インスリン点滴を再開したところ、以前の数値が改善し、同じシナリオが再現された(図1)

しかし、48時間後に患者は都合により退院しなければならなくなった。 腹水検査で腹膜転移を認め、原発性悪性腫瘍として胃腺癌が考えられたため、カナグリフロジンを中止し退院となった。

Discussion

体調不良、食事量の減少、尿糖が原因でeuDKAを発症したと報告された。 彼らは、同定された患者の中には、大量の尿糖が失われ、他の患者よりもグルコースに対する腎閾値が低くなる傾向があることを観察した。 さらに、euDKAは妊娠中の症例以外にも、うつ病のインスリン非依存性糖尿病患者、アルコール中毒者、グリコーゲン貯蔵疾患、慢性肝疾患でも報告されている。

Burge らは 1992 年に I 型糖尿病の健康な被験者 10 人を対象に 32 時間の絶食が代謝の悪化速度に及ぼす影響を検討し、中程度の時間の絶食は、インスリン不足の時期に I 型糖尿病の患者に優血性ケトアシドーシスへの傾向があると結論付けている . さらに、断食中に観察される血漿グルコース値の低さは、肝グルコース産生速度の減少に起因している。 さらに、ケトーシスの加速的な進展は、脂肪分解に対するグルカゴンおよび/またはカテコールアミンのレベルの上昇の効果に起因すると考えられる。

2008年にJosephらは、基礎にあるうつ病から食欲不振と飢餓に続発したeuDKAを呈するI型糖尿病患者のケースを報告している。 実際、Thawabiらは2015年6月に、十分な水分補給とある程度のインスリン摂取がある中で炭水化物摂取量が減少した1型糖尿病のそれ以外の健康な患者におけるeuDKAの2例を報告した。 トリガーはバルトリン腺膿瘍と膵炎でした.

EuDKAはまた、認識されていない糖尿病の提示特徴である可能性があります.

2015年のPraterらは、代謝性アシドーシスと急性膵炎で入院し糖尿病を知らないアルコール中毒の既往がある36歳の患者のケースを発表しました.この患者は糖尿病を持つことは知られていない.

EuDKAは糖尿病を認識されていない糖尿病の提示特徴である可能性があります.この患者は糖尿病を認識されていない糖尿病の提示特徴である可能性があります。 その後、euDKAと診断され、治療プロトコルの施行により改善した . 同様に、euDKAのトリガーとしての絶食の重要性を強調するために、Basらは2014年に、新たに診断された14歳の男性患者のラマダン絶食中の長期の飢餓から生じた真性DKAの症例を報告した。

文献では、妊娠は特に第2および第3期におけるeuDKAと関連していることが判明しています。 妊娠中のDKAの発生は、胎児と母体の両方を危険にさらす緊急の合併症であり、周産期死亡率は約35%である。

緩衝能の低下、相対的インスリン抵抗性、脂肪分解の促進、自由脂肪酸の上昇、ケトン生成、胎盤ラクトゲン、プロゲステロン、コーチゾール、インスリナーゼの生成は、糖尿病を誘発しDKA発症の素となるものである …

一方、妊娠中のDKA患者における正常血糖は、代謝率の増加によるケトーシスのリスク、尿細管吸収の増加に見合わないGFR増加による糖尿、グルコース利用の増加、生理的血液希釈などのいくつかのもっともらしい説明ができるようである。 その要因は、筋肉量の減少、体脂肪の増加、飢餓であった。

長年にわたり、euDKAは主にI型糖尿病と関連していた。 糖尿を促進するSGLT2阻害薬の登場により、II型糖尿病でeuDKAを発症する症例が増加しています。

2015年7月のPetersらは、SGLT2阻害薬を服用中にeuDKAを発症した患者9人を報告しました 。 これは、この関連に関連する最初のケースシリーズである。 それに先立ち、HayamiらはPrader-Willi症候群とII型糖尿病の女性が、厳しい低炭水化物ダイエット中にSGLT2阻害剤による重症ケトアシドーシスを発症した事例を報告しています 。 St Hilaireらは、カナグリフロジンとインスリンを併用したⅠ型糖尿病患者を報告した

SGLT-2阻害剤によるグルコースの腎クリアランスの増大は、疾病時に血糖値を低下させ、インスリン抵抗性が高まっているときに、インスリン投与量の減少により、ケトーシスを促進して、euDKAとなった。 さらに、SGLT2阻害剤の利尿作用は、DKA患者の体積減少状態を悪化させる。 低ボリューム血症はグルカゴン、コルチゾール、エピネフリンの上昇を促し、インスリン抵抗性、脂肪分解、ケトン体生成をさらに亢進する。 したがって、経口摂取が不十分なSGLT2阻害薬服用中の糖尿病患者では、アシドーシスはeuDKAの赤旗を掲げるべきである<8114><137><6210> Beltran G (2014) Diabetic emergencies: new strategies for an old disease. エマージェンシー・メッド・プラクティス 16: 1-19.

  • Rosival V1(2014)Management of adult diabetic ketoacidosis(成人の糖尿病性ケトアシドーシスのマネージメント). Diabetes MetabSyndrObes 7: 571-573.
  • Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, et al. (2015) Euglycemic Diabetic Ketoacidosis(糖尿病性ケトアシドーシス)。 A Potential Complication of Treatment With Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition(ナトリウム・グルコース・コトランスポーター2阻害による治療の潜在的合併症). Diabetes Care.
  • Nauck MA (2014) Update on developments with SGLT2 inhibitors in the management of type 2 diabetes. Drug Des DevelTher 8: 1335-1380.
  • Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJ (1973) Euglycaemic diabetic ketoacidosis(ユグリセミック糖尿病性ケトアシドーシス)。 Br Med J 2: 578-580.
  • Akbay S, Yel A,YildirimerÜ, Can S, Dündar B(2013) Diabetic ketoacidosis presenting with pseudonormoglycemia in a 15-year-old girl with type 1 diabetes mellitus. J Clin Res PediatrEndocrinol 5: 133-135.
  • Bas VN, Uytun S, Torun YA (2015) ラマダン断食中に新たに診断された1型糖尿病における糖尿病性優血性ケトアシドーシス. J PediatrEndocrinolMetab. 28:333-335.
  • Burge MR, Hardy KJ, Schade DS (1993) Short-term fasting is a mechanism for the development of euglycemic ketoacidosis during periods of insulin deficiency.短期断食はインスリン不足の期間中の優血性ケトアシドーシスの発症を引き起こす。 J ClinEndocrinolMetab 76: 1192-1198.
  • Joseph F, Anderson L, Goenka N, Vora J (2009) Starvation-induced true diabetic euglycemic ketoacidosis in severe depression(重篤なうつ病における飢餓誘発性真性糖尿病性ケトアシドーシス。 J Gen Intern Med 24: 129-131.
  • Thawabi M,Studyvin S1 (2015) Euglycemic Diabetic Ketoacidosis, a Misleading Presentation of Diabetic Ketoacidosis.の項参照。 N Am J Med Sci 7: 291-294.
  • Prater J,Chaiban J (2014) Euglycemic Diabetic Ketoacidosis with Acute Pancreatitis in a Patient Not Known to Diabetes.邦訳は「糖尿病であることを知らない患者の急性膵炎」。 EndocrPract.
  • Guo RX, Yang LZ, Li LX, Zhao XP (2008) Diabetic ketoacidosis in pregnancy tends to occur at lower blood glucose levels: case-control study and a case report of euglycemic diabetic ketoacidosis in pregnancy.(妊娠糖尿病性ケトアシドーシス症例対照研究、妊娠中の糖尿病性ケトアシドーシス症例報告).Guo RX, Yang LZ, LX (2008) Diabetic ketoacidosis in pregnancy. J ObstetGynaecol Res 34:324-330.
  • Braithwaite SS, Lange CF, Klamut M (1987) Euglycemic diabetic ketoacidosis in Duchenne’s muscular dystrophy(デュシャンヌ型筋ジストロフィーにおける高血糖性糖尿病性ケトアシドーシス)。 Diabetes Care 10: 540-541.
  • Lee SH, Park JH, Hong MK (2011) True euglycemic diabetic ketoacidosis in a person with type 2 diabetes and Duchenne muscular dystrophy. Diabetes Res ClinPract 92:e7-e8.
  • 速水 崇・加藤 泰・神谷 裕(2015)低糖質食の糖尿病患者におけるNa-glucose cotransporter2阻害薬によるケトアシドーシスの一例. J Diabetes 6: 587-590.
  • St Hilaire R, Costello H (2014) Prescriber beware: 禁忌の患者におけるNa-Glucose cotransporter 2 inhibitor使用の副作用の報告。 Am J Emerg Med.
  • Leave a comment

    メールアドレスが公開されることはありません。