TREATMENT APPROACHES

臼蓋形成術には、臼蓋ライナー交換、ハイヒップセンター、長円カップ、オーグメント付きメカニカルカップ、バイポーラカップ、バルク構造移植、セメントカップ、ジャンボカップなどの非セメントカップ、臼蓋強化装置(ケージ)、メカニカルカップゲージなどいくつかの手術手技が存在する。 状況に応じて最適な治療法を選択することができる(図1)4)。

寛骨臼欠損の管理に関する治療アルゴリズム。

寛骨臼ライナー交換は、寛骨臼周囲の骨溶解が大きくても寛骨臼カップの安定性が保たれている症例に最適な再手術オプションです。 ライナーロック機構が無事であれば、スクリュー抜去後、スクリュー穴からチップボーングラフトを行うことができる。 ライナーロック機構が破綻した場合、スクリュー抜去後にセメントでライナーを固定する。 この術式の欠点は、骨移植が不十分であることと、術後の脱臼率が高いことである5)。

Acetabular Cup Removalは主に、臼蓋コンポーネント周囲の骨量の減少が激しく、臼蓋カップのスクリュー孔からチップ骨移植を実施しても臼蓋安定性の確保が困難な症例に適応とされる。 また、ライナーロック機構の損傷が激しく、寛骨臼ポリエチレンライナーの確実な固定を行う場合にも適用できます。 さらに、大腿骨頭が寛骨臼ポリエチレンライナーを貫通し、寛骨臼カップのメタルシェルに重度の損傷や変形が見られる場合には、寛骨臼カップの除去が行われる。 臼蓋コンポーネント周囲の軟部組織や骨棘を除去して境界部を完全に露出させた後、カーブオステオトームを用いて臼蓋カップと臼蓋骨の界面を円形に切り分けます。 さらに、Explant Acetabular Cup Removal System(Zimmer, Warsaw, IN, USA)を使用すると、カップと寛骨間のスペースは、寛骨臼カップの周りでオステオトームを回転させることで効果的に分離できる。

寛骨臼カップ再置換術の一般的な治療法は以下の通りである。 臼蓋カップ再置換術は、2A型と2B型にはアンセメンテッドカップを、2C型にはアンセメンテッドカップに内側チップ骨移植を使用して行うことができる。 3A型欠損では、球形で股関節中心が高い場合はジャンボカップ、長円形の場合はトラベキュラーメタルカップ、セメンテッドカップ、オブロングカップ、バルク構造グラフトが選択される。

不連続性のない3B型欠損では、チップボーングラフト付きケージ、オーグメント付きトラベキュラーメタルカップ、バルク構造グラフトが用いられ、不連続性のある3B型欠損では、ケージまたは内板付きトラベキュラーメタルカップ、トラベキュラーメタルカップケージ、寛骨臼移植が選択可能である。

寛骨臼カップ再置換術の成功を決定する最も重要な要因は、残りの宿主寛骨ストックとtight compact chip bone graft上に寛骨臼カップを安定的に配置・固定することにより、一次安定性を得ることである。

ジャンボカップを使用する場合、後方骨量、寛骨臼の前上方、坐骨部を維持し、できるだけ小さなチップ骨で移植することにより、ウェッジフィットによるカップの固有安定を得ることが手術成功に不可欠である6,7)。

ケージを使用する場合、チップボーングラフトを強固に固定するため、十分なスクリュー数(3~4本)、良好な骨量に確実に固定することが必須である8,9,10)

Trabecular metal augmentを使用する場合、2点固定になるまで拡張リーミングし比較的安定するカップサイズを決定することが必要である。 当初は臼蓋骨欠損部の宿主骨にオーグメントを複数のスクリューで確実に固定する必要がある。 その後、金属製シェルカップとオーグメント、および宿主骨表面が最適に接触するようにリーミングを行うことでカップの本質的な安定性を得、さらにスクリュー固定を行うことでカップ全体の一次的安定性を得るべきである11,12,13,14)。 ケージとトラベキュラーメタルシェルを組み合わせたこの手術では、トラベキュラーメタルシェルで部分的に固定し、その後ケージで補強して初期安定性を確保するもので、良好な短期臨床成績が報告されている15)。 3次元コンピュータ断層撮影による再建画像を得た後にインプラントを製作・挿入することで、良好な短期臨床成績が報告されている16).

近年のインプラントの進歩により、様々な臼蓋再建方法が導入されている。 最適な治療法の選択は、臼蓋欠損の程度などの患者因子によって選択することができる。 しかし、最も効果的な治療法の選択は、最近開発されたインプラントの十分にデザインされた臨床研究の長期的な結果にも基づくべきである

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