REGIONAL LV FUNCTION AND DYSSYNCHRONY ANALYSIS

グローバルLV機能を非侵襲的に正確に算出することは重要ですが、心不全やLV同期不全が考えられる患者においては、時間領域での部位機能の解析がより重要な意味を持っています。 組織ドップラーを含むいくつかの心エコー法は心室内同期不全を検出することが示されており,これらの方法は心臓再同期療法(CRT)患者の選択に用いられてきた。 また,CRTに反応する患者や治療後に逆リモデリングを起こす患者を予測するのにも有用であると思われる。 LVキャストは解剖学的なランドマークを識別し、米国心エコー図学会で規定されている標準的な16または17のセグメントに自動的に分割されます。 また、各キャストの重心を計算し、重心に対する各セ グメントの体積を測定することができる。 これらのセグメントの体積はそれぞれピラミッド型をしており、各ピラミッドの体積は、心周期を通して各キャスト/データセットについて計算され、プロットされる<200><8452>このようにして、図55に示すように、周期を通して各セグメントに対する体積の変化を表す一連のプロットが得られる。 すべてのセグメントの収縮が同期している心室では、各セグメントが心周期内のほぼ同じ時点で容積が最小になると考えられるが、同期していない心室では、16または17のセグメントのそれぞれについて容積が最小となる時点にばらつきがあることになる。 ばらつきの程度は、最小容積に達する時間の標準偏差を測定し、それを R-R 間隔で補正することで算出できる。 組織ドップラーなどのBモード画像法では、スキャン面内のセグメントを同時に比較するしかないが、これにより、全セグメントの比較からLVの同期不全の程度を定量化できる収縮同期不全指数を導出することができる。 我々は、LV機能が良好な患者と低下している患者の両方において、LV同期不全のいくつかの組織ドップラー測定値と3D収縮同期不全指数との間に適度な相関があることを示しました。

図5 心拍周期でプロットしたLV領域容積曲線は、上部に両室ペースメーカーがセンスモードになっている患者を示します。 下はペーシングが作動すると同じ領域容積曲線が見られる。 ペーシングをオフにした場合、LVの各領域またはセグメントが心周期の異なる時点で最小容積に達していることがわかり、有意な心室内同期不全があることがわかる。 200>

直感的には、同期不全の証拠がある患者にはCRTがより有益であると思われるが、同期不全指数が低く、LV収縮が比較的同期している患者はCRTからあまり利益を得られないかもしれないと予想される。

心不全患者における収縮同期不全指数は、LV機能障害の病因とは無関係のようであり、駆出率とは逆対数の相関を示し、一般に同期不全指数が高い患者は駆出率が低いことがわかる。 これは驚くべきことではありません。 しかし、より興味深いのは、QRS間隔に関係なく、同期障害指標と駆出率の関係が保たれていることである。 このことは、低駆動分率でQRSが狭く、3Dエコーで同期不全を示す心不全患者の重要な集団が存在することを意味している。 これらの患者は、QRS時間が正常であるために現在CRTの治療を拒否されている新しい患者集団となる可能性がある。 LV dyssynchronyを評価する他の心エコー法においても、機械的同期不全が正常なQRSを有する患者にも起こりうるという事実が確認されている。 200>

一方、駆出率が低く、QRSが広いという点で、現在のCRTの基準に合致する患者群もありますが、これらの患者ではLV dyssynchronyの証拠はあまりなく、収縮期同期不全の指標も低くなっています。 このような患者群は、CRTに反応しない20〜30%の被験者を代表していると思われる。

左心室を評価する3次元心エコー。 key points

  • 左室(LV)の形態と機能は、心エコーのリクエストで最も多い

  • Mモードと2D心エコーはLVについて誤った幾何学的仮定をする

  • Mモード/2D解析の正確さと低い再現性

  • 左室形態と機能は心エコーで最も多い

  • 左室形態は、LVについて間違った幾何学的仮定をする
  • 左室形態は左室形態で、左室形態は左室形態で、左室形態は左室形態で、左室形態は左室形態で

  • 3D 心エコーは幾何学的な仮定をしない

  • 3D はLV を「ありのまま」に見る

  • 3D は>700 ポイントで心内膜位置を計測

  • 3D 心エコーは体積に関して心臓磁気共鳴(CMR)との優れた相関がある。

  • CMRと同等の3D再現性

現在のオフラインソフトウェアを使用すると、経験豊富なオペレーターが同期異常の解析を行うのに約5分かかる。 このため、この技術は、CRT前の適切な患者を特定し、処置の結果を評価するのに非常に適している。 しかし、5分という解析時間は、ペースメーカー調整後に繰り返し測定が必要な最適化手順で実用化するには長すぎる。 今後、解析ソフトを改良することにより、ペースメーカーのパラメータ変更ごとに測定可能な同期不全指数をオンラインで迅速に算出することが可能になる。 明らかに、この方法での最適化の目的は、心室内同期障害を最小にするために可能な限り低い同期障害指数を達成することである。 この方法では、16または17のセグメントだけでなく、心内膜表面上の約700~800のポイント(3Dデータセットから)で局所的なLV収縮を調査しています。 どの部位が最後に収縮しているかを色分けして表示するため、電気生理学者がLV電極の最適な位置を選択する際に利用できる可能性がある。 図66にCRT前後のパラメトリック3D画像の例を示す。

図6 心臓再同期療法(CRT)前後の患者のパラメトリックLVキャスト(上)および「ブルズアイ」ディスプレイ(下)。 中隔セグメントの曲線とパラメトリック画像(赤色)において、最小容積になるまでの時間がCRT前に比べて著しく遅延している。 右室ペーシングを最初に行うCRT後は、ほとんどのセグメントが心周期内の同じ時刻に最小容積を達成し、パラメトリック画像はより均質な青色を呈する。 しかし、初期のデータから、これはLV dysynchronyを検出、定量化、表示するための強力なツールであることが示唆されている。 三次元LV同期不全解析は、QRSが狭い患者を含め、CRTの効果が期待できる患者とそうでない患者の選別に役立つと考えられる(表11)。 電気生理検査室でのペーシング電極の位置決めにも使用できる可能性があり、ペースメーカーのパラメーターの最適化にも使用できる。 しかし、この技術の最も魅力的な特徴は、直感的で、CRTの評価に患者を紹介する電気生理学者や他の心臓専門家に魅力的なグラフィック表示を提供することであろう。

表1 左室(LV)同期不全解析のための三次元心エコー図

LV 全区間のタイミングを比較可能

Regional ボリュームはすべての運動ベクトルの合成を提供します

優れた空間分解能

迅速な取得と分析

収縮同期不全指数は簡単です。 直感的で、再現性があり、心臓再同期療法の成功を予測することができる

同期不全セグメントのグラフィカルな「パラメトリック」表示-LVリード配置のガイド

図77で以前に説明し図示したように、3Dスキャンからフルボリュームデータセットを取得するには数秒かかり、ベッドサイドで実行することができます。 その後、LVの数学的モデルを作成することにより、グローバルな機能と形態に関する標準的なパラメータを計算することができる。 さらに、局所機能やLV同期性のより高度な測定も、同じデータセットから導き出すことができる(200)

図7 3D画像取得とLV解析の段階(200)

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