Abstract

子宮破裂はどの国でも健康問題である. 診断は必ずしも明らかではなく、胎児や母体の罹患率や死亡率が高くなることがある

1. はじめに

子宮破裂は、漿膜を含むすべての子宮層が完全に破壊された状態と定義される。 未診断・未治療の場合、母体と胎児にとって生命を脅かす合併症である。 子宮破裂に関連するその他の有害な結果は、膀胱裂傷、重度の出血、子宮摘出、および子宮内低酸素に関連する新生児の罹患です。

子宮破裂の大部分は帝王切開後の経膣分娩(VBAC)の設定で起こり、分娩中の損傷と妊娠中の子宮の自然破裂に起因しています。 子宮破裂の原因としては、病院外での外傷が残りを占めています。 1537>

2010年の帝王切開の発生率は、北欧で25.2%、米国で32%であった。 オランダの帝王切開率は1990年の7.4%から2012年の16.3%に増加した.

帝王切開の経験がある女性の子宮破裂の発生率は0.2-1.5%である. オランダでの発生率は2004年から2006年までの期間で0.64%であった。

いくつかの要因が子宮破裂のリスクを増加させることが知られている。 自然分娩における収縮や分娩誘発・増強が最も重要である。 その他の既知の要因は、母体年齢、妊娠期間の延長、出生時体重>4000g、妊娠間隔<18-24ヶ月である 。 双子妊娠も危険因子と考えるべきである。

ここで我々は、過去に帝王切開を経験し、現在双胎間輸血症候群(TTTS)と早産を合併した一卵性双胎妊娠の患者の妊娠21週での子宮破裂のケースを報告します。

TTTSのほか、多核羊膜は子宮破裂の危険因子となりうる。 症例

33歳女性は、TTTSを合併した一卵性妊娠のため、当三次センター(ライデン大学医療センター、オランダの胎児治療に関する国立紹介センター)に紹介された。 産科歴ではHELLP症候群と子宮内発育制限を認め、妊娠31+2週で帝王切開となった。

今回の妊娠では出生前スクリーニングでハイリスクは認められず、高度構造エコーで異常なしとされた。 妊娠中のさらなるまとめは表1を参照。

表1

妊娠21+5の時、患者は不安と低血圧となり血圧60/30mmHg、脈拍105/分であった。

診察時、触診で子宮は緊張していたが、収縮の兆候はなかった。 超音波検査では、2つの胎児が元気で、胎盤も正常に隣接して横たわっていた。 今回も腹腔内遊離液が見られた。 膣診では膣内出血は見られず、子宮頸管は1cmに拡張していた。 また、2リットルのリンガー液と塩化ナトリウムの輸液が行われた。 ヘモグロビン数7.8(9.1)g/dl、プロトロンビン時間やや延長(16.1秒)、フィブリノーゲン正常(3.3g/L)であった。 鑑別診断は、切迫早産、子宮破裂・剥離でした。

鎮痛のために硬膜外麻酔を行い、拡張は2cmまで進みました。

血行動態は引き続き悪く(RR 100/60、脈拍120)、水分チャレンジ(現在合計4.5Lリングアーと塩化ナトリウム溶液を交互)も、グラスゴー昏睡スケール(GCS)15/15となりました。 さらに発熱(38.1℃)し、抗生物質が投与された。

鑑別診断は、子宮破裂、感染血腫、または子宮内感染と広範であった。 腹部CT検査が計画された。 放射線科に搬送される前に意識障害,血圧60/30,脈拍150/分と急激に不安定になった. 1537>

腹腔鏡下手術は正中切開で行われた。 右側子宮瘢痕部の子宮破裂は創縁が壊死・線維化し,胎盤は一部創縁に突出し,死胎が2個生じた(図1(a),1(b),1(c))。 胎盤の挿入は瘢痕部にはなかった。 常位胎盤の徴候はなかった。

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
の順で掲載。

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)
図1
開腹術の場合。 正中切開後、右側の子宮破裂と膨隆した羊水嚢が確認でき(黄矢印)、胎盤は破裂創の縁に一部突出し(黒矢印)、自由腹腔内には血栓(青矢印)。

破裂は2層で閉鎖され、総失血量は4000mlであった。 10個のパックセルと2単位の新鮮凍結血漿の輸血が行われた。 血小板数131,プロトロンビン時間17.0秒(やや延長),フィブリノゲン1.8g/L(低値)であり,術後は徐々に回復した. 開腹手術後7日目に退院した。 退院時のヘモグロビンは8.37g/dlであった。 議論

一卵性双胎妊娠では10-15%の確率でTTSを発症する。

2004年から3例目となるTTS妊娠での子宮破裂についてはほとんど発表がない。 2004年にTutscheckがTTTSの双胎妊娠で妊娠19週で子宮破裂を報告した。 この症例報告では、産科歴に体部切開による帝王切開がある患者における子宮破裂を記載している .

2015年のSmidの2例目の報告では、産科歴に帝王切開がある42歳の女性で、ステージ1のTTSで妊娠21週に子宮後面破裂を起こした症例を記載している .

また、二卵性双胎妊娠は子宮破裂を合併することがある

Greenwaldらは、二卵性双胎妊娠の第2期において、超音波で19週目に診断された無症状の子宮剥離のケースを記述している 。 もう一例は、Lana Saciragicによるもので、32週目に傷のない子宮で二卵性双胎を経膣分娩した後、産後に子宮破裂と診断されたケースを報告しています。 また、12週の時点で、超音波検査時の自由液と下腹部の痛みを訴えることから、剥離があった可能性が高い。 この剥離は妊娠が進むにつれて大きくなり、TTTSによる多量妊娠と早期の収縮が相まって、子宮破裂に至る過程を増大させた。 母体の状態の最初の変化は低血圧で、数時間後にはショックに進行しました。

胎児の正常な状態で子宮の横にある自由液体は、私たちの鑑別診断ではありましたが、最初は子宮破裂の疑いを引き起こしませんでした。 特に胎児の状態が良好であったため、子宮破裂は疑われず、切迫流産や胎盤剥離に焦点が当てられた。 発熱は感染症を疑わせるものであった。 このため、この症例の特異な病像のために診断が遅れた。

子宮破裂の前には、腹痛(69%)、胎児心拍数異常(67%)、膣出血(27%)、子宮過緊張(20%)、突然の子宮収縮停止(14%)などの複数の兆候・症状が現れることがあります。 ほとんどの症例で腹痛と胎児心拍数異常の合併がみられる。

我々の症例では子宮過敏症があり、胎児は2胎生、収縮と膣出血の兆候があった。

我々の場合の子宮破裂の危険因子は妊娠31週の早産での産科歴に帝王切開、双胎、多水晶体付TTSがあったこと。 早産での帝王切開では、子宮下部が発達していないため、おそらく体部切開が行われると思われる。 創縁が壊死・線維化していることから、感染の兆候は見られず、慢性的な経過であることがわかる。 この症例から学ばなければならないことは、TTTSと多発性羊水症(収縮の有無にかかわらず)は子宮破裂の危険因子となり得るということです。 子宮破裂の80.5%は陣痛発作を起こした女性に起こることが分かっています。 子宮収縮の有無(およびその急性喪失)は、子宮破裂を診断として考慮するのに必ずしも必要ではない。なぜなら、子宮収縮のない「静かな」破裂がTTTSおよび多水膜の女性に起こりうるからである。 実際、広範な子宮膨張のすべてのケースで、子宮破裂を念頭に置かなければなりません。 結論

子宮破裂は、特に子宮瘢痕などの他の危険因子が存在し、収縮がある場合とない場合で、双胎妊娠に現れる可能性のあるTTTSのまれな合併症の1つである。 また、TTTSの設定における多量の羊水も危険因子と考えるべきである。 さらに、我々は以前の報告例を知っているように、子宮瘢痕とTTTSを持つ女性の子宮剥離も考慮しなければならない。

同意

患者の同意を得た。

妊娠期間(週) 症状<6060>について 身体・計画
12 下腹部の痛み 超音波検査にて。 子宮の横に若干の遊離液、子宮底に小さな血腫を認めた。 遊離液の説明は黄体出血と考えられた。
16 外傷、右側腹部転倒 超音波検査で腹腔内に遊離液が見られた。 ヘモグロビン値8.85g/dl
21 + 2 膣出血で来院 超音波は正常でTTSの兆候は見られず、頸管長は15-17ミリであった。
21 + 3 収縮と痛みの増加あり 脅威のTTTS Quinteroステージ1と診断:胎児1は羊水のDVP(Depest vertical pocket)が79mm、胎児2はDVP19mmであることがわかった。 胃と膀胱の充満は両胎児にあり、ドップラーは正常であった。 子宮頸管長は15mmであった。 血管吻合部に対する胎児鏡下レーザー凝固術の適応はまだなかった。 インドメタシンによる透析を開始した。
21 + 4 痛みのない最小限の茶色の膣出血あり 超音波検査ではTTTS Quinteroステージ1の兆候があり、第1胎児で10cm、第2胎児のDVPは1.9 cmであった。 胃と膀胱の充満は両胎児ともドップラー同様正常であった。 胎盤は前方に局在していた。 子宮頸管短縮を伴うTTTS Quintero 1のため、翌日にレーザー手術が計画された。
21 + 5 さらに参照する。

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