I BT rappresentano una rara manifestazione clinica dell’iperparatiroidismo prolungato (primario, secondario o terziario), riportata in circa il 3% dei pazienti con PHPT e nel 2% di quelli con iperparatiroidismo secondario. All’esame radiologico appaiono come lesioni osteolitiche con bordi ben definiti; la loro diagnosi differenziale include principalmente metastasi ossee, cisti amiloidi, condroma, cisti ossee aneurismatiche, osteosarcoma e GCT o tumori mieloplasici. PHPT è la terza malattia endocrina più comune dopo il diabete e le malattie della tiroide con la più alta incidenza nelle donne in postmenopausa. Le cause principali di questa condizione sono un adenoma solitario nell’80-85% dei pazienti, adenomi multipli nel 5%, iperplasia paratiroidea nel 10-15%, e carcinoma in meno di 1-5% .

Oggi, PHPT è per lo più una malattia lieve asintomatica, che di solito è diagnosticata da screening biochimico di routine e non dalla presenza di segni clinici tipici che suggeriscono la malattia . L’osso è un classico organo bersaglio nel PHPT, e i comuni cambiamenti scheletrici coinvolgono il riassorbimento osseo, le cisti e l’osteopenia diffusa. Il PHPT diagnosticato nel contesto dell’osteite fibrosa cistica o delle BT multiple è una condizione estremamente rara al giorno d’oggi, tranne nei casi di PHPT grave non trattato o in associazione con il carcinoma paratiroideo. Il dilemma diagnostico può sorgere quando il clinico si trova di fronte a lesioni ossee litiche multiple in diverse aree dello scheletro, come nel caso presente. Il nostro paziente aveva un risultato iniziale di biopsia di GCT, che raramente si presenta in modo multifocale, e ha subito una resezione dell’ulna distale, che non era necessaria. Una malattia di fondo più grave era responsabile del suo deterioramento durante le 2 settimane successive all’intervento. Le lesioni ossee metastatiche, il mieloma multiplo o un disturbo metabolico dell’osso sono stati considerati nella diagnosi differenziale.

Ci sono diversi rapporti in letteratura di BTs che imitano le metastasi ossee (2, 5-11). Nonostante la molteplicità delle lesioni rilevate durante il suo secondo ricovero, il nostro paziente aveva solo un lieve dolore scheletrico e non ha usato narcotici per alleviare il dolore. D’altra parte, l’aumento della captazione su una scansione ossea di tutto il corpo e l’elettroforesi sierica negativa hanno reso meno probabile un mieloma multiplo. I suoi livelli sierici di calcio e PTH significativamente elevati sono stati gli indizi che hanno portato la nostra attenzione verso la malattia metabolica delle ossa. Anche se l’ipercalcemia con alti livelli di PTH e l’evidenza radiologica di un tumore della ghiandola paratiroide indicava la BTs come uno scenario altamente possibile, la correlazione dei risultati clinici, di laboratorio e istopatologici ha stabilito la diagnosi in modo definitivo. L’aumentata secrezione di PTH dal carcinoma paratiroideo ha innescato un’elevata attività degli osteoclasti, portando alle molteplici lesioni ossee osteolitiche viste nel nostro paziente.

Di interesse, ci sono diversi studi che descrivono PHPT e BTs scambiati per GCTs. Pezzillo et al. hanno descritto due casi sbagliati di BT, che erano una cisti ossea aneurismatica nel femore e un GCT isolato nell’omero; Jouan et al. hanno descritto un paziente con manifestazioni tipiche del PHPT che ha subito un’amputazione non necessaria del quinto raggio della mano destra; e, infine, Vera et al. hanno riportato il caso di un paziente che ha avuto l’ablazione chirurgica di una massa costale sulla sua terza costola destra, erroneamente diagnosticata all’istologia come un GCT. I BT e i GCT condividono risultati clinici e radiologici simili e la diagnosi differenziale può essere estremamente difficile. All’esame istologico, sono composti da stroma fibrotico intensamente vascolare con cellule giganti multinucleate; la loro somiglianza istologica è una sfida per il patologo per arrivare a una diagnosi definitiva basata solo sulla valutazione dei campioni ossei. Pertanto, è importante fornire al patologo tutti i dati di laboratorio e clinici appropriati.

Ci sono stati anche rapporti che descrivono la presenza concomitante di un GCT con BTs di iperparatiroidismo. In questi casi si deve sospettare un GCT quando non si osserva una regressione della lesione ossea dopo un trattamento adeguato dell’iperparatiroidismo. Rossi et al. hanno presentato il caso di una donna bianca di 37 anni affetta da un GCT della tibia prossimale sinistra e un concomitante PHPT asintomatico dovuto a un adenoma paratiroideo. La presenza di due malattie concomitanti ha complicato la diagnosi e il trattamento appropriato; è stata prima trattata per l’adenoma, e 9 mesi dopo è stata sottoposta a curettage di un GCT tibiale e alla somministrazione di denosumab per 12 mesi. Ouzaa et al. hanno descritto una lesione osteolitica a nido d’ape nel radio distale in una donna di 66 anni, con diagnosi di PHPT. A 1 anno di follow-up aveva un peggioramento dei sintomi clinici e un aumento delle osteolisi sulle radiografie. Una biopsia successiva ha rivelato la presenza di un tumore definito non incapsulato, con proliferazione nodulare di cellule rotonde di tipo istiocitoide, associate a cellule giganti multinucleate, coerente con la diagnosi di GCT; il curettage e la cementoplastica con innesto osseo iliaco hanno portato a un esito finale positivo.

Al meglio delle nostre conoscenze, il presente caso è un raro esempio di BTs multiple associate a carcinoma paratiroideo e PHPT. Solo pochi casi simili sono stati riportati in letteratura. Il carcinoma paratiroideo è uno dei tumori maligni più raramente segnalati con circa 2 nuovi casi per 10.000.000 persone all’anno. Fino al 90% di questi tumori sono ormonalmente funzionali, portando ad un’eccessiva secrezione di PTH che sovrastimola l’attività osteoclastica. L’iperparatiroidismo causato dal carcinoma paratiroideo è solitamente grave, con alti livelli di PTH e di calcio nel siero e un grave coinvolgimento osseo. La carenza di vitamina D è comune nei pazienti con PHPT e può essere associata a una malattia più aggressiva, come si è visto nel nostro paziente. Secondo gli studi epidemiologici, i pazienti carenti di vitamina D con PHPT hanno un più alto livello di PTH e marcatori di turnover osseo, lesioni ossee litiche multiple, e una maggiore incidenza di fratture rispetto ai pazienti che sono carenti di sola vitamina D. HCG, soprattutto l’isoforma iperglicosilata, è considerato un importante marcatore sierico nei carcinomi paratiroidei; nei pazienti con malignità, un aumento della hCG urinaria o un aumento dei livelli di hCG urinaria sembrano segnalare una fase più aggressiva del cancro paratiroideo. Nonostante la loro elevata utilità diagnostica, la scintigrafia con Tc sestamibi e l’ecografia non possono distinguere tra neoplasie paratiroidee benigne e maligne. Nel nostro caso, solo la biopsia del campione paratiroideo escisso ha confermato la diagnosi di carcinoma paratiroideo.

Il trattamento chiave dei BT è la rimozione chirurgica della ghiandola paratiroidea iperfunzionante. Dopo aver affrontato la causa paratiroidea, ci si aspetta che la BT regredisca o si risolva completamente. Nel nostro caso, dopo la normalizzazione del livello di PTH nel siero, le lesioni ossee si sono risolte e non hanno richiesto ulteriori consultazioni ortopediche. La resezione chirurgica delle BT non è generalmente raccomandata, ma gli interventi ortopedici dovrebbero essere considerati nei casi di fratture patologiche o di esteso coinvolgimento corticale. Il rischio di frattura patologica dovrebbe essere stimato secondo i criteri di Mirels. Nel presente caso, la lesione osteolitica della tibia destra aveva un punteggio borderline di Mirels di 8, ma abbiamo deciso di non procedere alla fissazione profilattica, mantenendo il nostro paziente sotto stretto monitoraggio con istruzioni di non portare peso.

In conclusione, questo case report sottolinea la necessità di includere BTs di PHPT nella diagnosi differenziale delle lesioni ossee osteolitiche multifocali, al fine di evitare interventi chirurgici inutili e dannosi. Un alto indice di sospetto è necessario per la diagnosi di BT nelle fasi iniziali; anche se le metastasi osteolitiche e il mieloma multiplo dovrebbero essere considerati prima, test di laboratorio di fosfato sierico, livelli di calcio e livelli di PTH dovrebbero essere inclusi nell’indagine di routine dei pazienti con lesioni osteolitiche multifocali. Il nostro errore nell’accettare la diagnosi di GCT multifocale sulla base dei risultati suggestivi del referto bioptico ha portato solo a un intervento chirurgico non necessario e ha messo la vita del nostro paziente a grande rischio per l’ipercalcemia. Un approccio multidisciplinare con una stretta comunicazione tra chirurghi ortopedici, patologi e radiologi è fondamentale per arrivare alla diagnosi corretta.

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