BTs vertegenwoordigen een zeldzame klinische manifestatie van langdurige hyperparathyreoïdie (primair, secundair, of tertiair), gemeld bij ongeveer 3% van de patiënten met PHPT en 2% van die met secundaire hyperparathyreoïdie . Bij radiologisch onderzoek verschijnen ze als osteolytische laesies met goed gedefinieerde grenzen; hun differentiële diagnose omvat voornamelijk botmetastasen, amyloïde cysten, chondromen, aneurysmatische botcysten, osteosarcomen, en GCT of myeloplaxe tumoren. PHPT is de derde meest voorkomende endocriene ziekte na diabetes en schildklieraandoeningen met de hoogste incidentie bij postmenopauzale vrouwen . De belangrijkste oorzaken van deze aandoening zijn een solitair adenoom in 80-85% van de patiënten, meerdere adenomen in 5%, bijschildklier hyperplasie in 10-15%, en carcinoom in minder dan 1-5% .

Heden ten dage is PHPT meestal een asymptomatische milde ziekte, die meestal wordt gediagnosticeerd door routine biochemische screening en niet door de aanwezigheid van typische klinische verschijnselen die op de ziekte wijzen . Bot is een klassiek doelorgaan bij PHPT, en veel voorkomende skeletveranderingen zijn botreabsorptie, cysten en diffuse osteopenie. PHPT gediagnosticeerd in de context van osteitis fibrosa cystica of multipele BT’s is tegenwoordig een uiterst zeldzame aandoening, behalve in gevallen van ernstige onbehandelde PHPT of in associatie met bijschildkliercarcinoom. Diagnostische dilemma’s kunnen ontstaan wanneer de clinicus wordt geconfronteerd met meerdere lytische botlaesies op verschillende plaatsen van het skelet, zoals in het onderhavige geval. Onze patiënte had een eerste biopsieresultaat van GCT, dat zich zelden multifocaal presenteert, en onderging een distale ulna resectie, die onnodig was. Een ernstiger onderliggende ziekte was verantwoordelijk voor zijn verslechtering gedurende de 2 weken na de operatie. Metastatische botletsels, multipel myeloom, of een metabole botaandoening werden overwogen in de differentiële diagnose.

Er zijn verschillende meldingen in de literatuur van BTs die botmetastasen nabootsen (2, 5-11). Ondanks de multipliciteit van de laesies die tijdens zijn tweede opname werden ontdekt, had onze patiënt slechts milde skeletpijn en gebruikte hij geen narcotica voor pijnbestrijding. Aan de andere kant maakten de verhoogde opname op een scan van het hele lichaam en de negatieve serum proteïne elektroforese multiple myeloom minder waarschijnlijk. Zijn significant verhoogde serum calcium en PTH niveaus waren de aanwijzingen die onze aandacht vestigden op metabole botziekte. Hoewel hypercalciëmie met hoge PTH-spiegels en radiologisch bewijs van een bijschildkliertumor wezen op BTs als een zeer mogelijk scenario, stelde de correlatie van klinische, laboratorium- en histopathologische bevindingen de diagnose definitief vast. De verhoogde secretie van PTH uit het bijschildkliercarcinoom veroorzaakte een hoge osteoclastenactiviteit, wat leidde tot de meervoudige osteolytische botlaesies die bij onze patiënt werden gezien.

Interessant is dat er verschillende studies zijn die PHPT en BTs beschrijven die voor GCTs worden aangezien. Pezzillo et al. beschreven twee vergissingen van BT, die een aneurysmale botcyste in het femur en een geïsoleerde GCT in de humerus waren; Jouan et al. beschreven een patiënt met typische manifestaties van PHPT die onnodige amputatie van de vijfde straal van zijn rechterhand onderging; en, ten slotte, Vera et al. meldden het geval van een patiënt die chirurgische ablatie van een costale massa op zijn derde rechter rib had, verkeerd gediagnosticeerd bij histologie als een GCT. BT’s en GCT’s hebben vergelijkbare klinische en radiologische bevindingen en de differentiële diagnose kan uiterst moeilijk zijn. Bij histologisch onderzoek zijn ze samengesteld uit intens vasculair fibrotisch stroma met multinucleaire reuscellen; hun histologische gelijkenis is een uitdaging voor de patholoog om tot een definitieve diagnose te komen enkel op basis van de beoordeling van botspecimens. Daarom is het belangrijk om de patholoog te voorzien van alle geschikte laboratorium- en klinische gegevens.

Er zijn ook rapporten die de gelijktijdige aanwezigheid van een GCT beschrijven met BTs van hyperparathyroïdie. In dergelijke gevallen moet een GCT worden vermoed wanneer geen regressie van de benige laesie wordt waargenomen na passende behandeling van de hyperparathyreoïdie. Rossi et al. presenteerden het geval van een 37-jarige blanke vrouw met een GCT van haar linker proximale scheenbeen en gelijktijdig asymptomatische PHPT ten gevolge van een bijschildklieradenoom. De aanwezigheid van twee gelijktijdige ziekten bemoeilijkte de diagnose en de juiste behandeling; zij werd eerst behandeld voor het adenoom, en 9 maanden later onderging zij een curettage van een tibiale GCT en toediening van denosumab gedurende 12 maanden. Ouzaa et al. beschreven een honingraat osteolytische laesie in het distale spaakbeen bij een 66-jarige vrouw, gediagnosticeerd met PHPT. Na 1 jaar follow-up had zij verslechterende klinische symptomen en toegenomen osteolysen op röntgenfoto’s. Een daaropvolgende biopsie toonde de aanwezigheid van een gedefinieerde niet-ingekapselde tumor, met nodulaire proliferatie van histiocytoïde-type ronde cellen, geassocieerd met multinucleaire reuscellen, consistent met de diagnose GCT; curettage en cementoplastie met iliacale bottransplantatie leidden tot een succesvol eindresultaat.

Voor zover wij weten, is het huidige geval een zeldzaam voorbeeld van meervoudige BT’s geassocieerd met bijschildkliercarcinoom en PHPT. Er zijn slechts enkele vergelijkbare gevallen in de literatuur gemeld. Bijschildkliercarcinoom is een van de meest zelden gerapporteerde maligniteiten met ongeveer 2 nieuwe gevallen per 10.000.000 personen per jaar. Tot 90% van deze tumoren zijn hormonaal functioneel, wat leidt tot overmatige PTH secretie die de osteoclastische activiteit overstimuleert. Hyperparathyroïdie veroorzaakt door bijschildkliercarcinoom is meestal ernstig, met hoge PTH- en serumcalciumniveaus en ernstige botaantasting. Vitamine D-tekort komt vaak voor bij patiënten met PHPT en kan geassocieerd zijn met een agressievere ziekte, zoals bij onze patiënt. Volgens epidemiologische studies hebben patiënten met PHPT met vitamine D-deficiëntie een hogere PTH-spiegel en markers van bot-turnover, meerdere lytische botlaesies, en een hogere incidentie van fracturen dan patiënten met alleen vitamine D-deficiëntie . HCG, vooral de gehyperglycosyleerde isovorm, wordt beschouwd als een belangrijke serummarker in bijschildkliercarcinomen; bij patiënten met maligniteit lijken verhoogde hCG-waarden in de urine of een stijging van de hCG-waarden in de urine te wijzen op een agressievere fase van bijschildklierkanker . Ondanks hun hoge diagnostische bruikbaarheid kunnen Tc sestamibi scintigrafie en ultrasonografie geen onderscheid maken tussen goedaardige en kwaadaardige bijschildklier neoplasma’s. In ons geval bevestigde alleen de biopsie van het geëxcideerde bijschildkliermonster de diagnose van bijschildkliercarcinoom.

De belangrijkste behandeling van BT’s is chirurgische verwijdering van de hyperfunctionerende bijschildklier. Na het aanpakken van de bijschildklier oorzaak, wordt verwacht dat BTs regresseren of volledig op te lossen. In ons geval, na normalisatie van de serum PTH-spiegel, verdwenen de benige laesies en was verder orthopedisch consult niet nodig. Chirurgische resectie van BT’s wordt over het algemeen niet aanbevolen, maar orthopedische interventies moeten worden overwogen in gevallen van pathologische fracturen of uitgebreide corticale betrokkenheid. Het risico op een pathologische fractuur moet worden ingeschat volgens de criteria van Mirels. In het onderhavige geval had de osteolytische laesie van de rechter tibia een borderline Mirels score van 8, maar wij besloten niet over te gaan tot profylactische fixatie en hielden onze patiënt onder nauwlettend toezicht met instructies van non-weight bearing.

Concluderend benadrukt dit gevalsverslag de noodzaak van het opnemen van BT’s van PHPT in de differentiële diagnose van multifocale osteolytische botlaesies, om onnodige en schadelijke chirurgische interventies te vermijden. Een hoge verdenkingsindex is vereist voor het diagnosticeren van BT in een vroeg stadium; hoewel osteolytische metastasen en multipel myeloom als eerste moeten worden overwogen, moeten laboratoriumtesten van serumfosfaat, calciumspiegels, en PTH-spiegels worden opgenomen in het routine-onderzoek van patiënten met multifocaal osteolytisch letsel. Onze vergissing in het aanvaarden van de diagnose van multifocale GCT op basis van de suggestieve bevindingen van het biopsierapport leidde alleen maar tot een onnodige operatie en bracht het leven van onze patiënt in groot gevaar door hypercalciëmie. Een multidisciplinaire aanpak met nauwe communicatie tussen orthopedisch chirurgen, pathologen, en radiologen is van cruciaal belang om tot de juiste diagnose te komen.

Reageren

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.