Abstract

Uterusruptuur is een gezondheidsprobleem in elk land. De diagnose is niet altijd duidelijk en de foetale en maternale morbiditeit en mortaliteit kunnen hoog zijn.

1. Inleiding

Uterusruptuur wordt gedefinieerd als de volledige disruptie van alle baarmoederlagen, inclusief de serosa. Ongediagnosticeerd en onbehandeld, is dit een levensbedreigende complicatie voor moeder en foetus. Andere nadelige gevolgen van een baarmoederbreuk zijn een scheur in de blaas, ernstige bloedingen, hysterectomie en neonatale morbiditeit als gevolg van intra-uteriene hypoxie.

Een grote meerderheid van de baarmoederbreuken treedt op bij een vaginale bevalling na een keizersnede (VBAC), wat resulteert in intrapartumletsel en spontane breuk van een gravide baarmoeder. Trauma’s buiten het ziekenhuis vormen de rest van de etiologieën van baarmoederbreuken. Auto-ongelukken, huiselijk geweld en vallen zijn de meest voorkomende oorzaken van stomp trauma tijdens de zwangerschap.

De incidentie van keizersnedes in 2010 was 25,2% in Noord-Europa en 32% in de Verenigde Staten. Het percentage keizersneden in Nederland steeg van 7,4% in 1990 tot 16,3% in 2012.

De incidentie van een uterusruptuur bij vrouwen met een eerdere keizersnede is 0,2-1,5% . De incidentie in Nederland was 0,64% in de periode van 2004 tot 2006.

Verschillende factoren zijn bekend die het risico op een baarmoederruptuur verhogen. Weeën bij spontane weeën en de inductie en augmentatie van weeën zijn de belangrijkste. Andere bekende factoren zijn maternale leeftijd, gevorderde zwangerschapsduur, geboortegewicht > 4000 gram, en interzwangerschapsinterval < 18-24 maanden . Tweelingzwangerschap moet ook als een risicofactor worden beschouwd .

Hier melden wij een geval van baarmoederruptuur bij 21 weken zwangerschap bij een patiënte met een eerdere keizersnede en momenteel zwanger van een monochorionische tweelingzwangerschap gecompliceerd door tweeling-tot-tweeling-transfusiesyndroom (TTTS) en voortijdige weeën.

Naast TTTS kan polyhydramnion een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van een uterusruptuur.

2. Casus

Een 33-jarige vrouw werd verwezen naar ons tertiair centrum (Leids Universitair Medisch Centrum, het nationaal verwijscentrum voor foetale therapie in Nederland), vanwege een monochorionaire zwangerschap gecompliceerd door TTTS. In haar obstetrische voorgeschiedenis had zij een HELLP-syndroom en intra-uteriene groeibeperking en een keizersnede bij 31 + 2 weken zwangerschap.

In de huidige zwangerschap had zij prenatale screening zonder geassocieerd hoog risico en een gevorderde structurele echo met geen afwijkingen. Voor een verdere samenvatting van de zwangerschap, zie tabel 1.

Gestationele leeftijd (weken) Symptomen Fysiek/plan
12 Pijn in haar onderbuik Ultrasoon onderzoek: Er werd wat vrij vocht naast de baarmoeder gezien en een klein hematoom in de fundus van de baarmoeder. Als verklaring voor het vrije vocht werd gedacht aan een corpus luteum bloeding.
16 Trauma, val op rechterzijde van haar buik Bij echografisch onderzoek werd intraperitoneaal wat vrij vocht gezien. Hemoglobinegehalte was 8,85 g/dl.
21 + 2 Presentatie met vaginaal bloedverlies De echografie was normaal en er werden geen tekenen van TTTS gezien; de cervicale lengte was 15-17 mm.
21 + 3 Er was een toename van weeën en pijn Een dreigende TTTS Quintero stadium 1 werd gediagnosticeerd: foetus 1 toonde een diepste verticale zak (DVP) van vruchtwater van 79 mm en foetus 2 een DVP van 19 mm. Maag- en blaasvulling waren bij beide foetussen aanwezig en Dopplers waren normaal. De cervicale lengte was 15 mm. Er was nog geen indicatie voor fetoscopische lasercoagulatie van de vasculaire anastomose. Tocolyse met indomethacine werd gestart.
21 + 4 Er was een minimum aan pijnloze bruine vaginale bloeding Ultrasoon onderzoek toonde tekenen van TTTS Quintero stadium 1, met een DVP van 10 cm bij foetus 1 en een DVP van 1,9 cm bij foetus 2. Maag- en blaasvulling waren normaal bij beide foetussen evenals de Dopplers. Er was een anterior lokalisatie van de placenta. Wegens TTTS Quintero 1 met cervicale verkorting werd een laserprocedure gepland voor de volgende dag.
21 + 5 Zie verder.
Tabel 1

Bij de dracht van 21 + 5 werd de patiënte angstig en hypotensief, met een bloeddruk van 60/30 mm Hg en een polsslag van 105 slagen per minuut.

Bij onderzoek was de baarmoeder gespannen bij palpatie zonder tekenen van weeën. Echografisch onderzoek toonde twee vitale foetussen met een normaal naast elkaar liggende placenta. Opnieuw werd wat intraperitoneaal vrij vocht gezien. Bij vaginaal onderzoek werd geen vaginaal bloedverlies gezien en de baarmoederhals was 1 cm verwijd. Ook werd een vloeistof challenge van 2 liter ringers oplossing en natriumchloride gegeven. Het hemoglobinegehalte was 7,8 (9,1) g/dl, de protrombinetijd iets verlengd (16,1 seconden), en het fibrinogeen was normaal (3,3 g/L). De differentiële diagnose was dreigende weeën of uterusruptuur of -abruptie.

Een epiduraal voor pijnstilling werd gegeven en de ontsluiting vorderde tot 2 cm.

Hemodynamisch bleef de patiënte gecompromitteerd (RR 100/60 en pols 120); ondanks een vloeistof challenge (nu in totaal 4,5 L ringers en natriumchloride oplossing afwisselend) was de Glasgow coma scale (GCS) 15/15. Bovendien ontwikkelde zij koorts (38,1 Celsius), waarvoor antibiotica werden toegediend.

De differentiaaldiagnose was breed: uterusruptuur, geïnfecteerd hematoom, of intra-uteriene infectie. Een CT abdomen werd gepland. Vóór het vervoer naar de afdeling radiologie werd de patiënte acuut instabiel met verlies van bewustzijn, een zeer lage bloeddruk van 60/30, en een hoge polsslag van 150 slagen per minuut. Laparotomie werd onmiddellijk gepland.

Exploratieve laparotomie werd uitgevoerd via een middellijn incisie. Een uterusruptuur aan de rechterkant van het uteruslitteken werd gediagnosticeerd met necrotische/fibrotische wondranden, de placenta stak gedeeltelijk uit aan de randen, en twee dode foetussen werden geboren (Figuren 1(a), 1(b), en 1(c)). De inplanting van de placenta was niet in het litteken. Er waren geen tekenen van placenta percreta.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Figuur 1
Laparotomie: Na midline incisie was de uterusruptuur aan de rechterzijde met de uitpuilende vruchtzak zichtbaar (gele pijlen), de placenta gedeeltelijk uitstulpend aan de randen van de ruptuurwond (zwarte pijlen) met bloedstolsels in de vrije buikholte (blauwe pijl).

De ruptuur werd in 2 lagen gesloten met een totaal bloedverlies van 4000 ml. Transfusie van 10 verpakte cellen en 2 eenheden vers bevroren plasma werd gegeven. Tijdens de procedure bedroeg het aantal bloedplaatjes 131, de protrombinetijd (PT) 17,0 seconden (licht verlengd) en het fibrinogeen 1,8 g/L (laag).

Na de operatie herstelde de patiënte geleidelijk. Zeven dagen na de laparotomie werd zij ontslagen. Hemoglobine was 8,37 g/dl bij dismission.

3. Discussie

In monochronische tweelingzwangerschappen is er een kans van 10-15% op het ontwikkelen van TTTS.

Er is nog maar weinig gepubliceerd over uterusrupturen bij TTTS-zwangerschappen, aangezien dit het derde geval is sinds 2004. In 2004 meldde Tutscheck een uterusruptuur bij een tweelingzwangerschap met TTTS op een zwangerschapsduur van 19 weken. Dit case report beschrijft een uterusruptuur bij een patiënt met een keizersnede door een corporale incisie in de obstetrische voorgeschiedenis .

Het tweede case report van Smid uit 2015 beschrijft een 42-jarige vrouw, met een keizersnede in haar obstetrische voorgeschiedenis, met een posterieure uterusruptuur bij 21 weken zwangerschapsduur met stadium 1 TTTS .

Ook dichorionische tweelingzwangerschappen kunnen worden gecompliceerd door een uterusruptuur.

Greenwald et al. beschreef een geval van asymptomatische uterusdehiscentie in het tweede trimester van een dichorionische tweelingzwangerschap, gediagnosticeerd bij 19 weken met echografie . Het andere verslag was van Lana Saciragic die een postpartum gediagnosticeerde uterusruptuur beschreef na vaginale bevalling van een dichorionische tweeling bij 32 weken van een niet beschadigde uterus.

In ons geval is de hypothese dat er bij de zwangerschapsduur van 16 weken reeds een kleine dehiscentie was, wat de bij echografisch onderzoek waargenomen vrije vloeistof verklaart. Ook bij 12 weken is er een groot vermoeden dat de dehiscentie aanwezig was als we kijken naar het vrije vocht bij echografisch onderzoek en de klacht van pijn in de onderbuik. Deze dehiscentie groeide naarmate de zwangerschap vorderde, en de voortijdige weeën in combinatie met het polyhydramnion ten gevolge van TTTS versterkten dit proces tot een uterusruptuur.

De eerste tekenen waren reeds bij 12 weken aanwezig. De eerste verandering in de toestand van de moeder was de hypotensie, overgaand in shock in de komende uren.

Het vrije vocht naast de baarmoeder met een normale conditie van de foetussen deed het vermoeden van een uterusruptuur aanvankelijk niet rijzen, hoewel het in onze differentiële diagnose stond. Vooral de geruststellende toestand van de foetussen pleitte niet voor een uterusruptuur, en de focus lag op een dreigende bevalling of een abruptie placentae. Koorts deed het vermoeden rijzen van een infectie. Dit veroorzaakte de vertraging in de diagnose door de eigenaardige presentatie van dit geval. De acute hypotensie met bewustzijnsverlies was een duidelijke indicatie van een acuut incident dat zeer verdacht was voor een uterusruptuur, gevolgd door een laparotomie.

Meerdere tekenen/symptomen kunnen voorafgaan aan een uterusruptuur; dit zijn buikpijn (69%), foetale hartritme-afwijkingen (67%) , vaginale bloeding (27%), hypertonie van de uterus (20%), en abrupt stoppen van de weeën (14%) . In de meeste gevallen is de combinatie van buikpijn en foetale hartslagafwijkingen aanwezig.

In ons geval was er hypertonie van de baarmoeder met 2 vitale foetussen en tekenen van weeën en vaginaal bloedverlies.

De risicofactoren voor een baarmoederbreuk in ons geval waren een keizersnede in de obstetrische voorgeschiedenis bij een premature zwangerschapsduur van 31 weken, een tweelingzwangerschap, en TTTS met polyhydramnion. Bij een premature keizersnede zou er waarschijnlijk een corporale incisie zijn omdat het onderste baarmoedersegment nog niet ontwikkeld is. De necrotische/fibrotische wondranden wijzen op een chronisch proces, aangezien we geen tekenen van een infectie hebben gezien. Een verklaring is dat de littekenafwijking al langer aanwezig was maar niet actief bloedde en dat deze littekenafwijking groter is geworden als gevolg van TTTS en polyhydramnion.

Wat we uit dit geval moeten leren is dat TTTS met polyhydramnion (met of zonder weeën) een risicofactor kan zijn voor een uterusruptuur. We weten dat 80,5% van de rupturen van de baarmoeder optreedt bij vrouwen met weeënopwekkers. De aanwezigheid van weeën (en het acuut wegvallen daarvan) is niet altijd noodzakelijk om een uterusruptuur als diagnose te beschouwen, aangezien een “stille” ruptuur kan optreden bij vrouwen met TTTS en polyhydramnion zonder weeën. In feite moeten we in elk geval van ruime uterus distensie rekening houden met een uterusruptuur.

4. Conclusie

Uterusruptuur is een van de zeldzame complicaties van TTTS die kan optreden bij een tweelingzwangerschap, vooral wanneer andere risicofactoren zoals een litteken van de baarmoeder, met of zonder weeën, aanwezig zijn. Ook polyhydramnion in de setting van de TTTS moet als een risicofactor worden beschouwd. Bovendien moeten we, zoals we weten van eerder gerapporteerde gevallen, ook rekening houden met uterusdehiscentie bij vrouwen met een uteruslitteken en TTTS.

Toestemming

De toestemming van de patiënt werd gegeven.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn.

Reageren

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.