Abstract

Pęknięcie macicy jest problemem zdrowotnym w każdym kraju. Rozpoznanie nie zawsze jest oczywiste, a zachorowalność i śmiertelność płodu i matki może być wysoka.

1. Wprowadzenie

Pęknięcie macicy definiuje się jako całkowite przerwanie wszystkich warstw macicy, łącznie z błoną surowiczą. Nierozpoznane i nieleczone stanowi powikłanie zagrażające życiu matki i płodu. Inne niekorzystne następstwa związane z pęknięciem macicy to uszkodzenie pęcherza moczowego, ciężki krwotok, histerektomia oraz zachorowalność noworodków związana z niedotlenieniem wewnątrzmacicznym.

Duża większość przypadków pęknięcia macicy ma miejsce w trakcie porodu pochwowego po cesarskim cięciu (VBAC), co wynika z urazu śródporodowego i samoistnego pęknięcia macicy ciężarnej. Urazy pozaszpitalne stanowią pozostałą część etiologii pęknięcia macicy. Wypadki samochodowe, przemoc domowa i upadki są najczęstszymi przyczynami tępych urazów w czasie ciąży.

W 2010 roku częstość wykonywania cięć cesarskich wynosiła 25,2% w Europie Północnej i 32% w Stanach Zjednoczonych. Częstość występowania cięć cesarskich w Holandii wzrosła z 7,4% w 1990 roku do 16,3% w 2012 roku .

Częstość występowania pęknięcia macicy u kobiet z wcześniejszym cięciem cesarskim wynosi 0,2-1,5% . W Holandii w latach 2004-2006 wynosiła ona 0,64% .

Wiemy, że kilka czynników zwiększa ryzyko pęknięcia macicy. Skurcze w porodzie samoistnym oraz indukcja i augmentacja porodu są najważniejsze. Inne znane czynniki to wiek matki, zaawansowany wiek ciążowy, masa urodzeniowa > 4000 gramów i odstęp międzyciążowy < 18-24 miesięcy. Ciąża bliźniacza powinna być również uważana za czynnik ryzyka.

Zgłaszamy przypadek pęknięcia macicy w 21 tygodniu ciąży u pacjentki z wcześniejszym cięciem cesarskim i obecnie w ciąży bliźniaczej monochorionicznej powikłanej zespołem przetoczenia krwi między bliźniętami (TTTS) i przedwczesnymi skurczami.

Prócz TTTS polihydramnion może być czynnikiem ryzyka rozwoju pęknięcia macicy.

2. Przypadek

33-letnia kobieta została skierowana do naszego ośrodka trzeciego stopnia (Leiden University Medical Center, narodowe centrum referencyjne terapii płodu w Holandii) z powodu ciąży monochorionicznej powikłanej TTTS. W swojej historii położniczej miała zespół HELLP i wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu oraz cesarskie cięcie w 31 + 2 tygodniu ciąży.

W obecnej ciąży miała przesiewowe badania prenatalne bez powiązanego wysokiego ryzyka i zaawansowane strukturalne echo bez nieprawidłowości. Dalsze podsumowanie przebiegu ciąży przedstawiono w tabeli 1.

.

Wiek ciążowy (tygodnie) Objawy Praktyka/plan
12 Ból w podbrzuszu Badanie ultrasonograficzne: obok macicy uwidoczniono nieco wolnego płynu, a w dnie macicy niewielki krwiak. Za wyjaśnienie wolnego płynu uznano krwawienie z ciałka żółtego.
16 Uraz, upadek na prawą stronę brzucha W badaniu ultrasonograficznym widoczny był wolny płyn wewnątrzotrzewnowy. Poziom hemoglobiny wynosił 8,85 g/dl.
21 + 2 Prezentacja z krwawieniem z pochwy Badanie ultrasonograficzne było prawidłowe i nie wykazało oznak TTTS; długość szyjki macicy wynosiła 15-17 mm.
21 + 3 Wystąpił wzrost skurczów i bólu Zdiagnozowano zagrażający TTTS Quintero stadium 1: płód 1 wykazywał najgłębszą pionową kieszeń (DVP) płynu owodniowego 79 mm, a płód 2 DVP 19 mm. Wypełnienie żołądka i pęcherza moczowego było obecne u obu płodów, a Dopplery były prawidłowe. Długość szyjki macicy wynosiła 15 mm. Nie było jeszcze wskazań do fetoskopowej laserowej koagulacji zespolenia naczyniowego. Rozpoczęto tokolizę z indometacyną.
21 + 4 Wystąpiło minimalne bezbolesne brązowe krwawienie z pochwy W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono cechy TTTS Quintero stadium 1, z DVP 10 cm u płodu 1 i DVP 1,9 cm u płodu 2. Wypełnienie żołądka i pęcherza moczowego było prawidłowe u obu płodów, podobnie jak Dopplery. Łożysko było umiejscowione przednio. Z powodu TTTS Quintero 1 ze skróceniem szyjki macicy zaplanowano zabieg laserowy na następny dzień.
21 + 5 Zobacz dalej.
Tabela 1

W ciąży 21 + 5 pacjentka stała się niespokojna i hipotensyjna, z ciśnieniem krwi 60/30 mm Hg i pulsem 105 uderzeń na minutę.

Podczas badania macica była napięta przy palpacji, bez oznak skurczów. Badanie ultrasonograficzne wykazało dwa żywotne płody z prawidłowym, przylegającym łożyskiem. Ponownie zaobserwowano trochę wolnego płynu wewnątrzotrzewnowego. W badaniu przezpochwowym nie zaobserwowano utraty krwi z pochwy, a szyjka macicy była rozwarta na 1 cm. Podano również 2 litry roztworu Ringersa i chlorek natrium. Liczba hemoglobiny wynosiła 7,8 (9,1) g/dl, czas protrombinowy był nieznacznie wydłużony (16,1 sekundy), a fibrynogen był prawidłowy (3,3 g/l). Rozpoznanie różnicowe obejmowało zagrażający poród, pęknięcie lub rozerwanie macicy.

Podano znieczulenie zewnątrzoponowe w celu złagodzenia bólu, a rozwarcie rozwinęło się do 2 cm.

Hemodynamicznie pacjentka nadal była w złym stanie (RR 100/60 i tętno 120); pomimo podawania płynów (obecnie w sumie 4,5 L roztworu ringera i chlorku natrium na zmianę) skala śpiączki Glasgow (GCS) wynosiła 15/15. Ponadto wystąpiła gorączka (38,1 C), w związku z którą podano antybiotyki.

Diagnostyka różnicowa była szeroka: pęknięcie macicy, zakażony krwiak lub infekcja wewnątrzmaciczna. Zaplanowano wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej. Przed przewiezieniem na oddział radiologii pacjentka stała się bardzo niestabilna, z utratą przytomności, bardzo niskim ciśnieniem krwi 60/30 i wysokim tętnem 150 uderzeń na minutę. Natychmiast zaplanowano laparotomię.

Eksploracyjna laparotomia została przeprowadzona przez nacięcie pośrodkowe. Stwierdzono pęknięcie macicy po prawej stronie blizny macicy z martwiczymi/włóknistymi brzegami rany, łożysko częściowo wystawało na brzegi, urodziły się dwa martwe płody (ryc. 1(a), 1(b) i 1(c)). Wstawienie łożyska nie znajdowało się w bliźnie. Nie stwierdzono cech łożyska odklejonego (placenta percreta).

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(a)
(a)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Rycina 1
Laparotomia: po nacięciu linii pośrodkowej widoczne było pęknięcie macicy po stronie prawej z wybrzuszonym workiem owodniowym (żółte strzałki), łożysko częściowo wystające na brzegach rany pęknięcia (czarne strzałki) ze skrzepami krwi w wolnej jamie brzusznej (niebieska strzałka).

Rozerwanie zamknięto w 2 warstwach z całkowitą utratą krwi 4000 ml. Przetoczono 10 koncentratów krwinek i 2 jednostki świeżo mrożonego osocza. Podczas zabiegu liczba płytek krwi wynosiła 131, czas protrombinowy (PT) 17,0 sekund (nieznacznie wydłużony), a fibrynogen 1,8 g/L (niski).

Po operacji pacjentka stopniowo odzyskiwała przytomność. Wypisano ją siedem dni po laparotomii. Hemoglobina wynosiła 8,37 g/dl przy wypisie.

3. Dyskusja

W ciążach bliźniaczych jednoowodniowych istnieje 10-15% szans na rozwój TTTS.

Niewiele opublikowano na temat pęknięć macicy w ciążach TTTS, ponieważ jest to trzeci przypadek od 2004 roku. W 2004 roku Tutscheck zgłosił pęknięcie macicy w ciąży bliźniaczej z TTTS w wieku ciążowym 19 tygodni. Ten opis przypadku opisuje pęknięcie macicy u pacjentki z cięciem cesarskim przez nacięcie ciemieniowe w historii położniczej .

Drugi opis przypadku od Smida z 2015 roku opisuje 42-letnią kobietę, z cięciem cesarskim w historii położniczej, z tylnym pęknięciem macicy w 21 tygodniu ciąży z etapem 1 TTTS .

Także ciąże bliźniacze dichorioniczne mogą być powikłane pęknięciem macicy.

Greenwald i wsp. opisali przypadek bezobjawowej dehiscencji macicy w drugim trymestrze ciąży bliźniaczej dichorionicznej zdiagnozowanej w 19 tygodniu za pomocą USG . Inny opis przypadku pochodził od Lany Saciragic, która opisała poporodowe rozpoznanie pęknięcia macicy po porodzie pochwowym bliźniaka dichorionicznego w 32 tygodniu z nieuszkodzoną macicą .

W naszym przypadku hipoteza jest taka, że w wieku ciążowym 16 tygodni była już mała dehiscencja, tłumacząca wolny płyn widoczny w badaniu ultrasonograficznym. Również w 12 tygodniu istnieje duże podejrzenie, że dehiscencja była obecna, jeśli spojrzymy na wolny płyn w badaniu USG i skargę na ból w podbrzuszu. Ta dehiscencja rosła w miarę postępu ciąży, a przedwczesne skurcze w połączeniu z polihydramnionem z powodu TTTS spotęgowały ten proces do pęknięcia macicy.

Pierwsze objawy były już obecne w 12 tygodniu. Pierwszą zmianą w stanie matki była hipotensja, która w ciągu kilku godzin przeszła we wstrząs.

Wolny płyn obok macicy przy prawidłowym stanie płodów nie wzbudził początkowo podejrzenia pęknięcia macicy, chociaż znajdował się on w naszej diagnostyce różnicowej. Zwłaszcza uspokajający stan płodów nie przemawiał za pęknięciem macicy, a skupiono się na zagrażającym porodzie lub przerwaniu łożyska. Gorączka nasuwała podejrzenie infekcji. To spowodowało opóźnienie w postawieniu diagnozy z powodu szczególnego charakteru tego przypadku. Ostra hipotensja z utratą przytomności była wyraźnym wskazaniem ostrego incydentu bardzo podejrzanego dla pęknięcia macicy, po którym wykonano laparotomię.

Wiele oznak/symptomów może poprzedzać pęknięcie macicy; są to: ból brzucha (69%), zaburzenia rytmu serca płodu (67%) , krwawienie z pochwy (27%), hipertonia macicy (20%) i nagłe ustanie skurczów (14%) . W większości przypadków występuje kombinacja bólu brzucha i zaburzeń rytmu serca płodu.

W naszym przypadku wystąpiła hipertonia macicy z 2 żywotnymi płodami i oznakami skurczów i utraty krwi z pochwy.

Czynnikami ryzyka pęknięcia macicy w naszym przypadku były: cięcie cesarskie w wywiadzie położniczym przy przedwczesnej ciąży 31 tygodni, ciąża bliźniacza i TTTS z polihydramnionem. W przypadku przedwczesnego cięcia cesarskiego prawdopodobnie doszło do nacięcia cieśni, ponieważ dolny odcinek macicy nie został jeszcze wykształcony. Nekrotyczne/włókniste brzegi rany wskazują na proces przewlekły, ponieważ nie zaobserwowaliśmy oznak infekcji. Wyjaśnieniem może być to, że ubytek blizny był obecny przez dłuższy czas, ale nie krwawił aktywnie i że ten ubytek blizny powiększył się w wyniku TTTS i polihydramnionu.

To, czego musimy się nauczyć z tego przypadku to to, że TTTS z polihydramnionem (ze skurczami lub bez) może być czynnikiem ryzyka pęknięcia macicy. Wiemy, że 80,5% pęknięć macicy występuje u kobiet z próbą porodu. Obecność skurczów (i ich ostra utrata) nie zawsze jest konieczna do uznania pęknięcia macicy za rozpoznanie, ponieważ „ciche” pęknięcie może wystąpić u kobiet z TTTS i polyhydramnion bez skurczów. W rzeczywistości, w każdym przypadku przestronnej macicy musimy mieć na uwadze pęknięcie macicy.

4. Wnioski

Pęknięcie macicy jest jednym z rzadkich powikłań TTTS, które może wystąpić w ciąży bliźniaczej, zwłaszcza gdy obecne są inne czynniki ryzyka, takie jak blizna macicy, ze skurczami lub bez. Również polihydramnion w przebiegu TTTS powinien być traktowany jako czynnik ryzyka. Ponadto, jak wiemy z wcześniej opisanych przypadków, musimy również rozważyć dehiscencję macicy u kobiet z blizną macicy i TTTS.

Zgoda

Pacjentka wyraziła zgodę.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Leave a comment

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.