APPROCCI DI TRATTAMENTO

Sono disponibili diverse tecniche chirurgiche per la revisione del cotile acetabolare, tra cui lo scambio dell’inserto acetabolare, il centro alto dell’anca, il cotile oblungo, il cotile metallico trabecolare con incremento, il cotile bipolare, l’innesto strutturale in massa, il cotile cementato, il cotile non cementato, compreso il cotile jumbo, il dispositivo di rinforzo acetabolare (gabbia), la gabbia del cotile metallico trabecolare e altri. L’opzione di trattamento ottimale può essere scelta a seconda delle circostanze (Fig. 1)4).

Algoritmo di trattamento per la gestione del difetto osseo acetabolare.

La sostituzione dell’inserto acetabolare è un’opzione chirurgica di revisione più adatta ai casi che comportano un’ampia osteolisi periacetabolare ma una stabilità della coppa acetabolare mantenuta. Con un meccanismo di bloccaggio dell’inserto intatto, l’innesto osseo di chip può essere eseguito attraverso i fori delle viti dopo la rimozione della vite. Quando il meccanismo di bloccaggio del liner fallisce, un liner viene fissato con cemento dopo la rimozione della vite. Gli svantaggi di questa tecnica sono un innesto osseo insufficiente e tassi più elevati di dislocazione postoperatoria5).

La rimozione della coppa acetabolare è indicata principalmente per i casi in cui ci sono difficoltà a raggiungere la stabilità acetabolare nonostante l’innesto osseo di chip di impattazione attraverso i fori delle viti della coppa acetabolare a causa di un alto grado di perdita ossea intorno alla componente acetabolare. Inoltre, questa tecnica può essere applicata quando si esegue una fissazione sicura dell’inserto acetabolare in polietilene a causa di gravi danni al meccanismo di bloccaggio dell’inserto. Inoltre, la rimozione della coppa acetabolare viene condotta quando sono presenti gravi danni e deformità nel guscio metallico della coppa acetabolare, poiché la testa femorale penetra attraverso il rivestimento acetabolare in polietilene. Dopo la completa esposizione del bordo a seguito della rimozione dei tessuti molli e degli osteofiti che circondano la componente acetabolare, l’interfaccia tra la coppa acetabolare e l’osso acetabolare viene isolata circolarmente utilizzando l’osteotomo curvo. Inoltre, utilizzando l’Explant Acetabular Cup Removal System (Zimmer, Warsaw, IN, USA), lo spazio tra la coppa e l’osso acetabolare può essere efficacemente separato ruotando l’osteotomo intorno alla coppa acetabolare.

Le opzioni di trattamento comuni per la revisione della coppa acetabolare sono descritte di seguito. La revisione della coppa acetabolare può essere eseguita utilizzando coppe non cementate per il tipo 2A e il tipo 2B, e coppe non cementate con innesto osseo di chip mediale per il tipo 2C. Nei difetti di tipo 3A, la coppa jumbo viene scelta per la forma sferica e il centro dell’anca alto, e la coppa metallica trabecolare, la coppa cementata, la coppa oblunga e l’innesto strutturale di massa vengono scelti per la forma oblunga.

Nei difetti di tipo 3B senza discontinuità, si usa la gabbia con innesto osseo di chip, la coppa metallica trabecolare con aumento e l’innesto strutturale alla rinfusa; nei difetti di tipo 3B con discontinuità, si può scegliere la gabbia o la coppa metallica trabecolare con piastra interna, la gabbia di coppa metallica trabecolare e il trapianto acetabolare.

Il fattore più importante che determina il probabile successo della revisione della coppa acetabolare è l’ottenimento della stabilità primaria attraverso il posizionamento stabile e la fissazione della coppa acetabolare sul rimanente stock di osso acetabolare ospite e l’innesto osseo a truciolo compatto.

Nei casi in cui vengono utilizzate coppe jumbo, il raggiungimento della stabilità intrinseca della coppa è essenziale per il successo dell’intervento attraverso l’adattamento a cuneo, mantenendo la riserva ossea posteriore, l’acetabolo antero-superiore e l’area ischiatica, ed è auspicabile un innesto con osso scheggiato il più piccolo possibile6,7).

Quando la stabilità intrinseca della coppa è difficile con una coppa jumbo, è necessario scegliere una gabbia o una coppa metallica trabecolare con aumento in alternativa.

Quando si usano le gabbie per promuovere la stabilità della gabbia, è necessario un numero sufficiente di viti (fino a 3 o 4) e una fissazione sicura delle viti su una buona massa ossea8,9,10).

Nei casi in cui si usano gli augment in metallo trabecolare, la dimensione del cotile deve essere determinata per ottenere una stabilità relativa eseguendo un’alesatura estesa fino a raggiungere due punti di fissazione. Inizialmente, l’augment dovrebbe essere fissato saldamente sull’osso ospite nel difetto osseo acetabolare con viti multiple. Successivamente, la stabilità intrinseca della coppa si ottiene con l’alesatura per un contatto ottimale tra la coppa metallica e l’incremento, nonché la superficie dell’osso ospite, e la stabilità primaria complessiva della coppa dovrebbe essere raggiunta attraverso la fissazione di viti aggiuntive11,12,13,14).

Negli ultimi anni, per migliorare il tasso di fallimento relativamente elevato della gabbia antiprotrusio al follow-up a lungo termine, è stata suggerita la revisione della coppa acetabolare utilizzando un costrutto di gabbia a coppa. In questa procedura combinata che utilizza la gabbia e il guscio metallico trabecolare, la fissazione viene stabilita per una stabilità parziale attraverso il guscio metallico trabecolare, per poi essere rinforzata utilizzando una gabbia per una stabilità iniziale sicura, e sono stati riportati risultati clinici favorevoli a breve termine15).

Gli impianti triflange personalizzati vengono utilizzati per i pazienti con perdita ossea acetabolare massiccia e discontinuità pelvica. Producendo e inserendo gli impianti dopo aver ottenuto immagini di ricostruzione con la tomografia computerizzata tridimensionale, sono stati riportati risultati clinici favorevoli a breve termine16).

Con i recenti progressi negli impianti, è stata introdotta una varietà di opzioni di ricostruzione acetabolare. La selezione dell’opzione di trattamento ottimale può essere scelta in base ai fattori del paziente, compreso il grado del difetto acetabolare. Tuttavia, la scelta della modalità di trattamento più efficace dovrebbe basarsi anche sui risultati a lungo termine di studi clinici ben progettati sugli impianti di recente sviluppo.

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