Palavras-chave

Diabetes; gluconeogénese; cetoacidose

Introdução

A emergências diabéticas hiperglicémicas incluem cetoacidose diabética (DKA) e estado hiperglicémico hiperosmolar . A gestão destas condições requer uma estratégia de hidratação cuidadosa para restaurar o volume e melhorar a perfusão, a insulinoterapia intravenosa e a monitorização electrolítica .

DKA critérios diagnósticos incluem presença de glucose no sangue > 250 mg/dL, pH arterial ≤ 7,30, nível de bicarbonato ≤ 18 mEq/L, e ajustados para gap de ânion albuminoso de mais de 10-12 . Soro e cetonas de urina positivas podem apoiar ainda mais o diagnóstico de AQD. A AQD era uma entidade fatal antes da descoberta da insulina em 1920.

AQD Euglicémica (euDKA), definida como AQD sem hiperglicemia acentuada, é classicamente considerada rara, mas talvez seja o resultado de um subreconhecimento e subnotificação . Pensa-se que o euDKA é facilitado por factores como o tratamento parcial da DKA, restrição alimentar, ingestão de álcool e inibição da gluconeogénese .

Inibidores de co-transporte de glucose de sódio tipo 2 (SGLT2), como a dapagliflozina, canagliflozina e empagliflozina, diminuem a reabsorção da glucose renal, o que resulta num aumento da excreção de glucose urinária e subsequentes reduções das concentrações de glucose plasmática e de hemoglobina glicosilada . Várias metanálises têm demonstrado uma melhora significativa do controle glicêmico em pacientes com T2DM que foram tratados com inibidores de SGLT2 . Os inibidores SGLT2 são atualmente utilizados como uma nova terapia adicional no diabetes tipo II e no diabetes tipo I .

SGLT2 inibidores foram recentemente descritos para serem associados com o euDKA mais ainda no diabetes tipo I. Aqui, descrevemos um caso de um paciente mal nutrido com diabetes tipo II, no inibidor SGLT 2, que desenvolveu o euDKA. Também revisamos a literatura sobre o euDKA, incluindo sua última associação com inibidores SGLT2.

Apresentação do caso

Sr. J.H. é um homem de 59 anos com Diabetes Mellitus tipo II (DMII) há 10 anos, mantido com Sitagliptin e Metformin 50/1000 duas vezes ao dia, Glimeperide 4 mg diários e Canagliflozin 100 mg diários que foi adicionado 1 mês atrás para glicemia mal controlada refletida por um HbA1C de 10%.

Negou sintomas hiperglicêmicos e hipoglicêmicos. Ele não toma seu açúcar regularmente em casa e não relata nenhuma complicação micro ou macro-vascular documentada. Um mês antes de iniciar o Canagliflozin, ele começou a reclamar de saciedade precoce, diminuição da ingestão oral, dor e distensão abdominal, bem como 10 quilos de perda de peso não intencional, requerendo redução de seus agentes hipoglicêmicos orais nas últimas 2 semanas e admissão através do departamento de emergência (DE).

Apresentação do componente ao DE, ele parecia caquético com perda muscular proeminente. O seu nível de glicemia era de 256 mg/dl (caiu em 1 hora para 180 mg/dl apenas com líquidos intravenosos). Suas análises mostraram uma osmolalidade sérica medida de 277 mosm/kg e soro de sódio de 132 mmol/L. As cetonas de urina foram positivas e as cetonas séricas foram 44,2 mg/dl.

His gases sanguíneos arteriais mostraram PH de 7,38, PCO2 de 29 mmHg e PO2 de 79 mmHg e seu bicarbonato sérico foi 14 mmol/L. Seu anion gap (AG) era 23 (corrigido para Albumina 35 g/ L= 24,25): acidose metabólica pura do anion gap elevado compensada por alcalose respiratória com Δanion gap/ Δbicarbonate de 1,4. Ele também teve leucocitose significativa (19200) e foi admitido para antibioticoterapia intravenosa e trabalho de ascite.

Manejo Hospitalar

A cetonemia foi considerada devido a inanição e não cetoacidose diabética porque a glicose no sangue era na maioria das vezes inferior a 200. No dia seguinte, o bicarbonato melhorou para 16mmol/L com AG de 20 e cetonas de 36,8 mg/dl.

No dia 3, o bicarbonato foi de 19mmol/L com AG de 19.

No quarto dia, apesar da hidratação IV e ingestão oral aceitável após a drenagem do líquido ascítico, o bicarbonato caiu para 16mmol/L, e o AG foi 27, e a glicose estava sempre abaixo de 200 mg/dl.

Nesse ponto, em vista do agravamento da acidose e do AG, apesar da hidratação adequada, foi considerado como tendo possível o euDKA exacerbado pela diminuição da ingestão de PO e Canagliflozin. Ele foi iniciado então com o gotejamento intravenoso de insulina, e os laboratórios de repetição mostraram uma melhora dramática no AG e bicarbonato (24 mmol/L) após 6h de gotejamento de insulina e glicose intravenosa (Figura 1).

No dia seguinte, por causa do bicarbonato normal e do AG mais baixo, foi decidido parar o gotejamento de insulina e mudar para a forma subcutânea. Entretanto, houve uma recidiva na acidose (19 mmol/L) e no AG , então o gotejamento de insulina foi retomado (Figura 1).

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Figure 1: leituras de bicarbonato (linha azul) e da fenda aniônica (linha vermelha) durante a internação hospitalar. A seta azul refere-se à instituição do gotejamento de insulina. A seta branca refere-se à descontinuação do gotejamento de insulina.AG= Anion GapBicarbonate unit= mmol/L

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O mesmo cenário voltou a ocorrer com a melhoria dos parâmetros anteriores após a reinstituição do gotejamento de insulina (Figura 1).

No entanto, após 48 horas de gotejamento de insulina, o paciente teve que deixar o hospital por motivos pessoais. Recebeu alta hospitalar por Canagliflozin.

O trabalho de Ascite mostrou metástase peritoneal, e adenocarcinoma gástrico como uma possível malignidade primária.

Discussão

Illness, uma redução na ingestão de alimentos e glicosúria levam ao desenvolvimento do euDKA no paciente relatado.

De fato, o Dr. J.F. Munro et al. descreveram o euDKA pela primeira vez em 1973 postulando que a patogênese está na maior perda urinária de glicose. Eles observaram que alguns dos pacientes identificados têm uma perda urinária maciça de açúcar e uma maior tendência a um limiar renal baixo de glicose do que em outros .

Embora o euDKA seja raro, a ingestão calórica baixa, a inanição, vômitos persistentes e a gravidez podem ser fatores contribuintes para o seu desenvolvimento . Além disso, o euDKA também é relatado em diabéticos insulino-dependentes com depressão, alcoólicos, doenças de armazenamento de glicogênio e doenças hepáticas crônicas, além de casos de gravidez .

Burge et al.em 1992 estudaram o efeito de um jejum de 32 horas na taxa de deterioração metabólica em 10 indivíduos saudáveis com diabetes mellitus tipo I e concluíram que um jejum de duração moderada predispõe os pacientes com diabetes tipo I à cetoacidose euglicêmica durante os períodos de deficiência de insulina . Além disso, a diminuição das taxas de produção de glicose hepática é responsável pelos menores valores de glicose plasmática observados durante um período de jejum . Além disso, o desenvolvimento acelerado da cetose pode ser atribuído aos efeitos de níveis elevados de glucagon e/ou catecolaminas na lipólise .

Em 2008, Joseph et al. relataram o caso de um paciente com diabetes tipo I que apresentava euDKA secundário a anorexia e inanição por depressão subjacente .

EuDKA é descrito principalmente no diabetes tipo I. De fato, Thawabi et al. descreveram em junho de 2015 dois casos de euDKA em pacientes saudáveis com diabetes mellitus tipo 1 que tinham diminuído a ingestão de carboidratos na presença de hidratação adequada e um grau de ingestão de insulina. Os gatilhos foram abcesso da glândula Bartholin e pancreatite .

EuDKA também pode ser a característica que apresenta o diabetes não reconhecido.

Prater et al. em 2015 apresentaram o caso de um paciente de 36 anos de idade com história conhecida de alcoolismo admitido com acidose metabólica e pancreatite aguda e não conhecido por ter diabetes. Ela foi posteriormente diagnosticada com o euDKA e melhorada com a instituição do protocolo de tratamento. Da mesma forma, e para enfatizar a importância do jejum como gatilho para o euDKA, Bas et al. relataram em 2014 um caso de DKA euglicêmica que resultou de fome prolongada durante o jejum do Ramadan em um paciente masculino de 14 anos de idade, recém-diagnosticado .

Na literatura, descobriu-se que a gravidez estava associada ao euDKA, especialmente no segundo e terceiro trimestres. A ocorrência de AQD na gravidez é uma complicação urgente que compromete tanto o feto quanto a mãe, com uma taxa de mortalidade perinatal de aproximadamente 35% .

A redução da capacidade tamponante, a relativa resistência à insulina, o aumento da lipólise, os elevados ácidos graxos livres, a cetogênese e a produção de lactogênio placentário, progesterona, cortisol e insulinase, contribuem para um estado diabetogênico e predispõem para o desenvolvimento de AQD.

Por outro lado, a normoglicemia na paciente grávida com AED parece ter várias explicações plausíveis, incluindo aumento da taxa metabólica e, portanto, o risco de cetose, glicosúria de aumento da TFG inigualável com aumento da absorção tubular, aumento da utilização de glicose e hemodiluição fisiológica .

Desenvolvimento da euDKA em pacientes com distrofia muscular de Duchenne também foi relatado em pacientes com diabetes tipo I e II . Fatores incriminados foram a redução da massa muscular, aumento da gordura corporal e inanição .

Atrás dos anos, o euDKA foi associado principalmente à diabetes tipo I. Com o advento dos inibidores SGLT2 promovendo glicosúria, mais casos de diabetes tipo II estão se apresentando com euDKA.

Peters et al.em julho de 2015 descreveram nove pacientes com inibidores SGLT2 que desenvolveram euDKA . Esta é a primeira série de casos relacionados a esta associação. Antes disso, Hayami et al. relataram o caso de uma mulher diabética com síndrome de Prader-Willi e diabetes tipo II que desenvolveu cetoacidose severa causada pelo inibidor SGLT2, durante uma dieta estrita com baixo teor de carboidratos . St Hilaire et al. também relataram um homem com diabetes tipo I e euDKA que estava tomando canagliflozina possivelmente com insulina.

O desobstrução renal aumentada de glicose mediada pelo inibidor SGLT- 2 leva a níveis de glicose sanguínea deceivingly baixos no ajuste da doença, e as doses reduzidas de insulina em um momento de resistência aumentada de insulina promove cetose resultando em euDKA . Além disso, o efeito diurético dos inibidores de SGLT2 piora o estado de esgotamento do volume dos pacientes com AQD. A hipovolemia provoca elevações no glucagon, cortisol e epinefrina, que aumentam ainda mais a resistência à insulina, lipólise e cetogênese .

Conclusão

Acreditamos que este caso se soma aos escassos casos relatados de euDKA em diabetes tipo 2 nos inibidores SGLT2, aumentando ainda mais a conscientização para o estreito monitoramento desses pacientes quando em doença crítica, mantendo um olho nos níveis de urina e cetonas no sangue. Portanto, em pacientes diabéticos com inibidores SGLT2 com má ingestão oral, a acidose deve levantar uma bandeira vermelha para o euDKA.

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