Antagonistas de Vitamina K (VKAs) demonstraram ser eficazes na prevenção de complicações tromboembólicas em situações clínicas distintas, incluindo a fibrilação atrial. Entretanto, os VKAs não são exatamente equivalentes. Os polimorfismos genéticos são afectados de forma diferente, de acordo com o tipo de VKA. A isoenzima CYP2C9 parece ser mais importante para a depuração da varfarina do que para a depuração do acenocumarol ou fenprocumon.1 Embora a varfarina seja a mais utilizada, em alguns países, o acenocumarol ou fenprocumon é utilizado.2

Na Espanha, a varfarina mais utilizada é o acenocumarol. No entanto, a maior parte das evidências disponíveis sobre a eficácia e segurança dos VKAs é derivada da warfarina. Os resultados obtidos com esta AGV foram em geral extrapolados para as outras AGV.

PAULA é um estudo transversal cujo objetivo foi determinar o grau de controle da anticoagulação nos 12 meses anteriores em pacientes com fibrilação atrial não-valvar que receberam terapia anticoagulante com AGV no ambiente de cuidados de saúde primários na Espanha. O grau de controle da anticoagulação foi determinado pelo tempo na faixa terapêutica, utilizando tanto um método direto (controle deficiente 3

O objetivo da presente análise foi determinar se existiam diferenças no perfil clínico, controle da anticoagulação, e eventos tromboembólicos/deambulatórios, de acordo com o tipo de AGV. Foram incluídos no total 1524 pacientes. Destes, 79 (5,2%) estavam em uso de warfarin (1127 avaliações de relação normalizada internacional; 14,4±0,12 avaliações/paciente) e os demais estavam tomando acenocumarol (94,8%). O uso da varfarina variou de acordo com a comunidade autônoma: Catalunha (n=201), 16,92%; Andaluzia (n=263), 9,89%; Galiza (n=150), 6,67%; Baleares (n=33), 6,06%; Comunidade Fretada de Navarra (n=24), 4.17%; Principado das Astúrias (n=54), 3,70%; Ilhas Canárias (n=56), 3,57%; Aragão (n=63), 1,59%; Região de Múrcia (n=53), 1,89%; Comunidade Valenciana (n=123). 0,81%; e Cantabria (n=11), Castilla-La Mancha (n=72), Castilla e León (n=58), Extremadura (n=70), Comunidade de Madrid (n=206), e País Basco (n=87),

Exceto para uma maior proporção de pacientes com diabetes mellitus entre os tratados com acenocoumarol, as restantes características clínicas foram semelhantes para ambos os grupos (Tabela 1). O grau de controle da anticoagulação foi semelhante para ambos os tipos de AGV. O número de consultas tanto ao médico de atendimento primário quanto ao especialista para controle da anticoagulação foi semelhante para ambos os tipos de VKAs. Da mesma forma, não houve diferenças em termos de incidência de eventos tromboembólicos, sangramentos ou cardiovasculares (Tabela 2).

Tabela 1.

Baseline Characteristics of the Patients in the PAULA Study

Variáveis Acenocumarol (n=1445) Warfarin (n=79) P
Age, y 76.7±0.28 76.0±1.1 .15
Sexo, feminino, % 49.7±1.7 41.3±5.1 .18
Hipertensão, % 79.8±1.3 77.5±4.7 .53
Diabetes mellitus, % 33.9±1.5 18.8±4.4 .006
História do curso, % 14.1±1.1 10.0±3.4 .32
Mais recente INR instável conhecido, % 10,9±1,0 13,8±3,9 .69
História de enfarte do miocárdio, % 9,6±1,0 6,3±2,7 .30
História de episódios de hemorragia, % 8,6±0,9 6,3±2,7 .41
História de falência renal, % 6,5±0,8 7,5±3,0 .57
História da disfunção ventricular esquerda, % 5,9±0,8 6,3±2.7 .77
História do alcoolismo, % 3.1±0.6 6.3±2.7 .37
História de episódios de tromboembolismo, % 3,9±0,6 1,3±1,3 .20
História de insuficiência hepática, % 1,9±0,4 1,3±1,2 .81

INR: relação normalizada internacional.

Tabela 2.

Controle de Anticoagulação e Eventos no Estudo PAULA

Variável Acenocumarol (n=1445) Warfarin (n=79) P
Controle da anticoagulação
Tempo na faixa terapêutica (método direto), % 61.1±0.59 64.3±2.0 .57
Tempo na faixa terapêutica (método Rosendaal), % 67.9±0.58 68.3±2.1 .72
Controlo aceitável da anticoagulação (método directo), % 56,2±1,6 60,0±5,5 .56
Controlo aceitável da anticoagulação (método indirecto), % 58,3±1.6 60,0±5,5 .82
Número de visitas aos cuidados primários 5,9±0.07 5,5±0,61 .06
Número de visitas ao especialista 1,1±0.17 0.86±0.20 .24
Eventos
Complicações tromboembólicas, % 0.28±0.3 0 .52
Complicações hemorrágicas, % 1.5±0.4 1.3±1.2 .72
> Eventos cardiovasculares, % 2.4±0.5 0 .16

Os dados desta análise indicam que, na Espanha, não existem diferenças significativas nas características clínicas (excepto no caso da diabetes mellitus), no controlo da anticoagulação ou nas complicações tromboembólicas/tromboembólicas de acordo com o tipo de VKA utilizado. Esta informação é relevante uma vez que existem poucas publicações que comparem os 2 tratamentos.4-6

Dois estudos anteriores compararam o grau de controle da anticoagulação para os 2 medicamentos. O primeiro, realizado na Espanha, mas limitado a um único hospital (120 pacientes tratados com acenocumarol e 120 com warfarina), relatou que, embora houvesse maior risco de INR ≥ 6, não houve diferenças no percentual de visitas em que o INR estava dentro da faixa terapêutica.4 Em outro estudo, realizado há 20 anos em um único centro na Itália, o controle da anticoagulação parecia ser melhor com warfarina.5

Em termos de eficácia e segurança, nenhum estudo randomizado comparou essas 2 alternativas. Os dados estão, entretanto, disponíveis no EINSTEIN-DVT (NCT00440193), um estudo aberto que randomizou pacientes com trombose venosa profunda sintomática aguda para rivaroxaban ou enoxaparina seguida por uma VKA, que poderia ser warfarina ou acenocumarol, por 3, 6 ou 12 meses. Os resultados da eficácia foram independentes do tipo de AGV,6 indicando que a eficácia das 2 AGV poderia ser semelhante.

Embora o desenho do nosso estudo não permita determinar o motivo da prescrição de warfarina ou porque estas diferenças na prescrição variam de acordo com a comunidade autônoma, dada a diferença na meia-vida da AGV, os médicos podem ter mudado para warfarina devido ao controle inadequado da INR com acenocumarol. Entretanto, nossos dados mostram que o controle de INR é semelhante com acenocumarol e warfarin.

A principal limitação deste estudo é o pequeno tamanho da amostra com warfarin, reduzindo assim o poder estatístico das comparações. Entretanto, esta situação reflete o que ocorre na prática clínica na Espanha, onde o uso de warfarina é muito limitado.

Os dados mostram que o uso de warfarina é limitado (5,2%), mas com diferenças notáveis entre comunidades autônomas. Os dados também mostram que não há diferenças no controle da anticoagulação e eventos cardiovasculares. Estes achados parecem apoiar a prática usual de extrapolar para resultados de acenocumarol obtidos com warfarina em grandes ensaios clínicos de fibrilação atrial nãovalvar.

CONFLITOS DE INTERESSE

O estudo foi patrocinado pela Bayer Hispania S.L. O patrocinador não teve influência na condução do estudo ou na coleta e interpretação dos dados.

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