Abstract
Ruptura uterina é um problema de saúde em todos os países. O diagnóstico nem sempre é óbvio e a morbidade e mortalidade fetal e materna podem ser elevadas.
1. Introdução
Ruptura uterina é definida como a ruptura completa de todas as camadas uterinas, incluindo a serosa. Não diagnosticada e não tratada, esta é uma complicação potencialmente fatal para a mãe e para o feto. Outros resultados adversos relacionados à ruptura uterina são laceração da bexiga, hemorragia grave, histerectomia e morbidade neonatal relacionada à hipóxia intra-uterina.
Uma grande maioria da ruptura uterina ocorre no ambiente de um parto vaginal após cesariana (VBAC), resultando em lesão intra-parto e ruptura espontânea de um útero grávido. O trauma fora do hospital representa o restante das etiologias da ruptura uterina. Acidentes automobilísticos, violência doméstica e quedas são as causas mais comuns de traumatismo crônico durante a gravidez.
A incidência de cesárea em 2010 foi de 25,2% no Norte da Europa e 32% nos Estados Unidos. A taxa de cesariana na Holanda aumentou de 7,4% em 1990 para 16,3% em 2012.
A incidência de ruptura uterina em mulheres com uma cesariana anterior é de 0,2-1,5% . A incidência na Holanda foi de 0,64% no período de 2004 a 2006 .
Sabe-se que os fatores transversais aumentam o risco de ruptura uterina. As contrações no parto espontâneo e a indução e aumento do trabalho de parto são as mais importantes. Outros fatores conhecidos são a idade materna, idade gestacional avançada, peso ao nascer > 4000 gramas e intervalo de interpretação < 18-24 meses . A gravidez gêmea também deve ser considerada um fator de risco .
Aqui relatamos um caso de ruptura uterina na 21ª semana de gestação em uma paciente com uma cesárea prévia e atualmente grávida com uma gravidez gemelar monocorônica complicada pela síndrome transfusional gêmea a gêmea (TTTS) e contrações prematuras.
Besides TTTS polyhydramnion pode ser um fator de risco para desenvolver uma ruptura uterina.
2. Caso
Uma mulher de 33 anos de idade foi encaminhada ao nosso centro terciário (Leiden University Medical Center, o centro nacional de referência para terapia fetal na Holanda), devido a uma gravidez monocorônica complicada pela TTTS. Em sua história obstétrica ela teve uma síndrome HELLP e restrição de crescimento intra-uterino e uma cesárea com 31 + 2 semanas de gestação.
Na gravidez atual ela teve rastreamento pré-natal sem alto risco associado e um eco estrutural avançado sem anormalidades. Para um resumo mais detalhado da gravidez, veja a Tabela 1.
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Na gestação de 21 + 5 a paciente ficou ansiosa e hipotensa, com uma tensão arterial de 60/30 mm Hg e um pulso de 105 batimentos por minuto.
Ao exame o útero estava tenso à palpação, sem sinais de contracções. O exame ultra-sónico revelou dois fetos vitais com uma placenta deitada normal adjacente. Mais uma vez, foi observado algum fluido intraperitoneal livre. Ao exame vaginal não foi observada perda de sangue vaginal e o colo do útero estava 1 cm dilatado. Também foi administrado um fluido de 2 litros de solução de anelares e cloreto de nátrio. A contagem de hemoglobina foi de 7,8 (9,1) g/dl, o tempo de protrombina ligeiramente prolongado (16,1 segundos), e o fibrinogênio foi normal (3,3 g/L). O diagnóstico diferencial estava ameaçando parto ou ruptura uterina ou abrupção.
Uma epidural para alívio da dor foi dada e a dilatação progrediu para 2 cm.
Hemodinamicamente o paciente continuou comprometido (RR 100/60 e pulso 120); apesar de um desafio fluido (agora no total de 4,5 L de anelares e solução de cloreto de nátrio alternadamente) a escala de coma de Glasgow (GCS) foi 15/15. Além disso, ela desenvolveu febre (38,1 Celsius), para a qual foram administrados antibióticos.
O diagnóstico diferencial foi amplo: ruptura uterina, hematoma infectado, ou infecção intra-uterina. Foi planejada uma TC do abdômen. Antes do transporte para o departamento de radiologia, o paciente tornou-se agudamente instável com perda de consciência, pressão arterial muito baixa de 60/30 e alta freqüência de pulso de 150 batimentos por minuto. A laparotomia foi planejada imediatamente.
Laparotomia explorativa foi conduzida através de uma incisão na linha média. Uma ruptura uterina no lado direito da cicatriz uterina foi diagnosticada com margens da ferida necrótica/fibrótica, a placenta estava parcialmente saliente nas margens e nasceram dois fetos mortos (Figuras 1(a), 1(b) e 1(c)). A inserção da placenta não estava na cicatriz. Não havia sinais de placenta percreta.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
>(c)
A ruptura foi fechada em 2 camadas com uma perda total de sangue de 4000 ml. Foi feita a transfusão de 10 células embaladas e 2 unidades de plasma fresco congelado. Durante o procedimento a contagem de plaquetas foi de 131, o tempo de protrombina (TP) foi de 17,0 segundos (levemente prolongado) e o fibrinogênio foi de 1,8 g/L (baixo).
Após a operação o paciente se recuperou gradualmente. Recebeu alta hospitalar sete dias após a laparotomia. A hemoglobina foi de 8,37 g/dl na desissão.
3. Discussão
Em gestações gêmeas monocrônicas há 10-15% de chance de desenvolver TTTS.
Muito pouco tem sido publicado sobre rupturas uterinas em gestações TTTS, já que este é o terceiro caso desde 2004. Em 2004, Tutscheck relatou uma ruptura uterina em uma gravidez gêmea com TTTSTT em idade gestacional de 19 semanas. Este relato de caso descreve uma ruptura uterina em uma paciente com uma cesariana através de uma incisão corporal na história obstétrica .
O segundo relato de caso de Smid em 2015 descreve uma mulher de 42 anos, com uma cesariana na história obstétrica, com uma ruptura uterina posterior na 21ª semana de gestação com TTTSTT em estágio 1.
Greenwald et al. descreveram um caso de deiscência uterina assintomática no segundo trimestre de uma gravidez gêmea dicoriônica diagnosticada com 19 semanas de gestação com ultra-som . O outro relato de caso foi de Lana Saciragic que descreveu uma ruptura uterina pós-parto diagnosticada após o parto vaginal de um gêmeo dicorionário às 32 semanas de um útero não cicatrizado .
No nosso caso a hipótese é que na idade gestacional de 16 semanas já havia uma pequena deiscência, explicando o fluido livre visto na investigação ultra-sonográfica. Também com 12 semanas há uma grande suspeita de que a deiscência estava presente se olharmos o fluido livre na investigação ultra-sonográfica e a queixa de dor no abdômen inferior. Esta deiscência cresceu enquanto a gestação progredia, e as contrações prematuras em combinação com o polidrâmnio devido ao TTTS aumentaram este processo em uma ruptura uterina.
Os primeiros sinais já estavam presentes às 12 semanas. A primeira alteração no estado materno foi a hipotensão, progredindo para o choque nas horas seguintes.
O fluido livre ao lado do útero com um estado normal de fetos não levantou a suspeita de uma ruptura uterina no início, embora estivesse em nosso diagnóstico diferencial. A condição tranquilizadora dos fetos, em especial, não alegou ruptura uterina e o foco foi a ameaça de parto ou de uma placenta abrupta. A febre levantou a suspeita de uma infecção. Isto criou o atraso no diagnóstico devido a esta apresentação peculiar deste caso. A hipotensão aguda com perda de consciência foi uma indicação clara de um incidente agudo muito suspeito para uma ruptura uterina, seguido de uma laparotomia.
Sinais/sintomas múltiplos podem preceder uma ruptura uterina; estes são dor abdominal (69%), anormalidades da frequência cardíaca fetal (67%), hemorragia vaginal (27%), hipertonia do útero (20%) e paragem abrupta das contracções (14%) . Na maioria dos casos a combinação de dor abdominal e anormalidades da frequência cardíaca fetal está presente .
Em nosso caso houve hipertonia do útero com 2 fetos vitais e sinais de contrações e perda de sangue vaginal.
Os fatores de risco para ruptura uterina em nosso caso foram uma cesárea na história obstétrica na gestação pré-termo de 31 semanas, uma gravidez gêmea e TTTS com polidrâmnio. Com a cesárea pré-termo haveria provavelmente uma incisão corporal porque não foi desenvolvido um segmento uterino inferior. As bordas da ferida necrótica/fibrótica indicam um processo crónico, uma vez que não vimos sinais de infecção. Uma explicação é que o defeito cicatricial esteve presente durante mais tempo mas não sangrando ativamente e que este defeito cicatricial ficou maior como resultado da TTTS e do polidrâmnio.
O que temos que aprender com este caso é que a TTTS com polidrâmnio (com ou sem contrações) pode ser um fator de risco para a ruptura uterina. Sabemos que 80,5% das rupturas uterinas ocorrem em mulheres com um ensaio de parto. A presença de contracções (e a sua perda aguda) nem sempre é necessária para considerar a ruptura uterina como um diagnóstico, pois uma ruptura “silenciosa” pode ocorrer em mulheres com TTTS e polidrâmnio sem contracções. De fato, em todos os casos de distensão uterina espaçosa temos que ter em mente uma ruptura uterina.
4. Conclusão
Ruptura uterina é uma das raras complicações da TTSTT que pode aparecer em uma gravidez gêmea, especialmente quando outros fatores de risco, como uma cicatriz uterina, com ou sem contrações, estão presentes. Também a polidrâmnio no ajuste da SITTT deve ser considerada um fator de risco. Além disso, como sabemos de casos relatados anteriormente, também temos que considerar deiscência uterina em mulheres com cicatriz uterina e TTTS.
Consentimento
Consentimento Paciente foi dado.
Conflitos de Interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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