Abstract

Um caso incomum de trombo atrial esquerdo gigante em estenose mitral que foi administrado com heparina não fracionada intravenosa é relatado. Uma mulher de 62 anos com fibrilação atrial de duração desconhecida e sem anticoagulação oral queixou-se subitamente de falta de ar progressiva e edema periférico bilateral. O ecocardiograma transtorácico (E.T.T.) revelou um trombo gigante ligado principalmente à parede posterior-lateral do átrio esquerdo e, simultaneamente, um segundo trombo móvel distinto com bola – como a formação também foi detectada. Ela foi administrada heparina não fracionada intravenosa suficiente para manter o tempo de tromboplastina parcial ativado por 70-90 segundos. Após quinze dias de hospitalização, o trombo gigante desapareceu. A remoção completa de trombo enorme pode ser facilitada com a administração de heparina não-fracionada intravenosa.

Palavras-chave

Trombo atrial gigante esquerdo, fibrilação atrial, embolização sistêmica, heparina, estenose mitral

Introdução

Independentemente do mecanismo, o diagnóstico de trombo atrial esquerdo deve ser considerado como uma indicação urgente para cirurgia preventiva . Os trombos grandes e móveis no átrio esquerdo são geralmente considerados para indicar uma trombectomia cirúrgica. A fibrilação atrial está frequentemente associada à formação de trombos intra-atriais que podem causar embolização sistêmica. No entanto, alguns pacientes com trombos moles e de eco baixo foram tratados com sucesso com terapia anticoagulante, embora a resolução completa do trombo tenha requerido mais de 7 dias. No presente caso, um grande trombo atrial esquerdo resolvido após iniciar a anticoagulação usando heparina não fracionada convencional.

Apresentação do caso

Uma mulher de 62 anos de idade, sem história cardíaca prévia, apresentou uma história de oito meses de progressiva falta de ar, dispnéia, ortopnéia e edema periférico bilateral. Alguns meses antes da admissão, sua atividade tornou-se limitada devido ao aumento da falta de ar, tosse repetida e dispnéia nocturna paroxística recorrente. Ela relatou que fumou cerca de um pacote e meio por dia durante 38 anos. Seu histórico médico incluiu gastrite para a qual ela estava em tratamento farmacêutico com ozepram 40 mg uma vez por dia. Além disso, ela mencionou que ela havia realizado um exame cardiológico preventivo, aproximadamente um ano atrás e os resultados estavam dentro da faixa de normalidade.

O exame neurológico estava normal. O exame físico revelou sinais de insuficiência cardíaca lateral direita com diminuição da entrada de ar ao longo de ambas as bases pulmonares e distensão jugular. A pressão arterial era de aproximadamente 145/96 mmHg. Murmúrio diastólico médio no ápice e diastólico no segundo espaço paraesternal direito. A eletrocardiografia mostrou fibrilação atrial (FA) com resposta ventricular rápida de 153 batimentos por minuto de duração desconhecida e sem anticoagulação oral (Figura 1). A radiografia de tórax revelou cardiomegalia, congestão vascular pulmonar leve e coleção pleural predominante no lado direito do tórax (Figura 2).

Figure 1. Fibrilação atrial com freqüência ventricular rápida de aproximadamente 153 batimentos por minuto de duração desconhecida e sem anticoagulação oral

Figure 2. A radiografia de tórax revelou aumento do índice cardiotorácico, congestão vascular pulmonar discreta e coleção pleural predominante no lado direito do tórax

O ecocardiograma transtorácico (ETT) mostrou átrio esquerdo aumentado (~ 6 cm de diâmetro transversal) ocupado por um trombo atrial esquerdo de 5,9 × 3,5 cm aderido à parede atrial esquerda póstero-lateral, obstruindo parcialmente as veias pulmonares (Figura 3B). Uma parte móvel distinta do trombo, com uma formação em forma de bola, também foi detectada no enorme trombo anterior (Figura 3C). A contratilidade e funcionalidade do ventrículo esquerdo foi diminuída com fração de ejeção (FE) ~25% (Figura 3A). Evidência de estenose mitral grave (AMIU ~ 0,8 cm2 estimado pelo tempo de meia pressão) com regurgitação leve foi observada. A valva tricúspide apresentou regurgitação moderada com uma PASP estimada em 55 mmHg. Além disso, observou-se coleção moderada de líquido pericárdico com cerca de ~ 1,2-1,4 cm em diástole na parede posterior do ventrículo esquerdo e ~ 1,9 cm na parede anterior do ventrículo direito, sem sinais de tamponamento pericárdico. Um pequeno trombo na cavidade pericárdica também foi detectado.

Figure 3. Imagens ecocardiográficas transtorácicas apresentando um átrio esquerdo aumentado com um grande trombo (5,9 x 3,5 cm) que estava aderido à parede atrial esquerda póstero-lateral, obstruindo parcialmente as veias pulmonares (B). Uma parte móvel distinta do trombo, com bola – como formação, também foi detectada sobre o trombo enorme anterior (C). A contratilidade e funcionalidade do ventrículo esquerdo foi diminuída com fração de ejeção, EF ~ 25% (A). Além disso, foi observada uma coleção moderada de fluido pericárdico com cerca de ~ 1,2-1,4 cm em diástole na parede posterior do ventrículo esquerdo e ~ 1.9 cm na parede anterior do ventrículo direito sem sinais de tamponamento pericárdico

Estudos laboratoriais foram normais, exceto para um D-dímero de 1759 (normal < 250 ng⁄mL), enzimas hepáticas normais sem hepatite B, C, anticorpos e função renal normal (taxa de filtração glomerular estimada: 69, 2 ml/min/1,73 m2, estimada pela fórmula da taxa de filtração glomerular estimada). A tomografia computadorizada abdominal não mostrou achados patológicos do baço, fígado, rins, glândulas supra-renais, pâncreas, ductos biliares, vesícula biliar e nenhuma ascite. Além disso, a TC não revelou tumor conspícuo na região inferior do abdômen. Além disso, foi realizado um angiograma tomográfico computadorizado do tórax mostrando um trombo atrial esquerdo gigante (ocupava aproximadamente 60-70% do espaço atrial esquerdo) (Figura 4C) e um trombo do apêndice atrial esquerdo (Figura 4B). Podemos observar nas diferentes imagens da TC que existem 3 trombos: um no interior do apêndice atrial esquerdo, um trombo grande no interior do átrio esquerdo preso na parede póstero-lateral e um trombo menor, que é móvel, com formação de bola no ápice do grande trombo (Figura 4A).

Figure 4. Angiograma de tomografia computadorizada (TC) de tórax com contraste melhorado. No momento da admissão, havia uma grande lesão de contraste negativo no átrio esquerdo (ocupa aproximadamente 60-70% do espaço atrial esquerdo) e apêndice atrial esquerdo (setas brancas) (Β, C). Podemos observar nas diferentes imagens da TC que existem 3 trombos: um dentro do apêndice atrial esquerdo, um trombo grande dentro do átrio esquerdo preso na parede póstero-lateral e um trombo menor, que é móvel, com formação de bola no ápice do grande trombo (A)

Durante a internação, o paciente foi tratado com heparina não fracionada intravenosa e digoxina intravenosa para controle da taxa. Ela recebeu terapia com heparina (30.000 U/dia) para manter o tempo de tromboplastina parcial ativado por 70-90 segundos. Além disso, foi administrada furosemida intravenosa, 60 mg por dia e 25 mg de eplerenona por dia.

Após 25 dias de internação, a paciente recebeu alta hospitalar. A capacidade funcional da nossa paciente melhorou drasticamente e ela estava na classe funcional I da NYHA. A Warfarin foi iniciada com uma Relação Internacional Normalizada (RNI) alvo de 2,5 a 3,5. O Metoprolol foi prescrito para o controle da taxa A.F. Curiosamente, no acompanhamento, o exame TTE revelou resolução quase completa do trombo no átrio esquerdo com fumaça abundante e aumento do contraste automatizado (Figura 5). Ela estava assintomática nas visitas de acompanhamento.

Figure 5. Exame ecocardiográfico transtorácico de seguimento, após 25 dias de internação, revelou resolução do trombo no átrio esquerdo com fumaça abundante e aumento do contraste automatizado

Discussão

Trombos da Cavidade Atrial Esquerda (ALC) são raros e geralmente estão associados à patologia da valva mitral. Os fatores de risco para formação de trombos no átrio esquerdo (AE), além da estenose mitral, são a fibrilação atrial (FA) e um AE aumentado. Estima-se que a estenose mitral aumenta o risco em 17% e a coexistência de estenose mitral com FA duplica o risco. Embora os trombos atriais esquerdos não sejam vistos com frequência, necessitam de tratamento quando detectados, pois podem levar a resultados catastróficos, tais como episódios embólicos. A maioria dos trombos está no apêndice atrial esquerdo, mas em 2% de todas as estenoses mitrais o trombo auricular estende-se até a cavidade atrial esquerda .

Estudos anteriores encontraram que a incidência de trombo atrial esquerdo entre pacientes com estenose mitral associada à FA varia de 7-38%. Tal incidência está diretamente relacionada com o tamanho do átrio esquerdo. Além disso, o tamanho do trombo varia de um paciente para o outro. Tal diversidade pode ser explicada por vários fatores locais no átrio esquerdo. Goldsmith et al , constataram que pacientes com doença valvar mitral têm sido associados a lesão endocárdica do átrio esquerdo. Descobriram que danos graves foram encontrados entre pacientes com estenose mitral associada à FA. Tais danos contribuíram para o risco de formação de trombos. O outro fator está relacionado à ativação do sistema de coagulação dentro do átrio esquerdo .

Nosso paciente tinha uma estenose mitral de longa duração associada à FA crônica. Ambos os fatores foram responsáveis pelo desenvolvimento de átrio esquerdo aumentado e trombose. O exame ecocardiográfico transtorácico, pós administração de heparina não fracionada intravenosa, mostrou melhora significativa da fração de ejeção e revelou resolução quase completa do trombo no átrio esquerdo. A remoção de um trombo organizado do átrio esquerdo pode ser um desafio, especialmente quando o seu tamanho é enorme. A presença de aderências densas e ausência de plano de clivagem torna a sua remoção difícil .

Anticoagulação precoce foi uma grande preocupação no presente caso. A administração de heparina não fracionada intravenosa em combinação com anticoagulantes orais foi recomendada. O tratamento trombolítico para um grande trombo atrial esquerdo também foi relatado. Torna-se importante selecionar a população indicada para o tratamento anticoagulante ou trombolítico. O achado mais importante do presente caso é a resolução do trombo grande após tratamento com heparina não fracionada intravenosa, embora trombos grandes e móveis no átrio esquerdo sejam geralmente considerados uma indicação para trombectomia cirúrgica, particularmente em pacientes com embolização sistêmica prévia .

Trombo atrial esquerdo é uma das complicações típicas da estenose mitral; entretanto, o número de pacientes com estenose mitral é hoje extremamente raro. A maioria dos trombos está no apêndice atrial esquerdo, mas em 2% de todas as estenoses mitrais, o trombo auricular estende-se até a cavidade atrial esquerda. O preenchimento trombótico pronunciado do apêndice e átrio esquerdos como no caso apresentado é raro.

Conclusão

O tratamento mais eficaz dos trombos enormes e permanentes do átrio esquerdo é a remoção completa que pode ser facilitada com a administração intravenosa de heparina não fracionada.

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