Abstract

Ruptura uterină este o problemă de sănătate în fiecare țară. Diagnosticul nu este întotdeauna evident, iar morbiditatea și mortalitatea fetală și maternă pot fi ridicate.

1. Introducere

Ruptura uterină este definită ca întreruperea completă a tuturor straturilor uterine, inclusiv a seroasei. Nediagnosticată și netratată, aceasta este o complicație care pune în pericol viața mamei și a fătului. Alte rezultate adverse legate de ruptura uterină sunt lacerația vezicii urinare, hemoragia severă, histerectomia și morbiditatea neonatală legată de hipoxia intrauterină.

O mare majoritate a rupturii uterine are loc în cadrul unei nașteri vaginale după cezariană (VBAC), rezultând o leziune intrapartum și o ruptură spontană a unui uter gravid. Traumatismele din afara spitalului reprezintă restul etiologiilor pentru ruptura uterină. Accidentele de autovehicule, violența domestică și căderile sunt cele mai frecvente cauze de traumatisme contondente în timpul sarcinii.

Incidența cezariană în 2010 a fost de 25,2% în Europa de Nord și de 32% în Statele Unite. Rata de cezariană în Olanda a crescut de la 7,4% în 1990 la 16,3% în 2012 .

Incidența rupturii uterine la femeile cu o cezariană anterioară este de 0,2-1,5% . Incidența în Olanda a fost de 0,64% în perioada 2004 până în 2006 .

Sunt cunoscuți mai mulți factori care cresc riscul de ruptură uterină. Contracțiile în travaliul spontan și inducerea și augmentarea travaliului sunt cele mai importante. Alți factori cunoscuți sunt vârsta maternă, vârsta gestațională avansată, greutatea la naștere > 4000 de grame și intervalul de interpretare a sarcinii < 18-24 de luni . Sarcina gemelară ar trebui, de asemenea, să fie considerată un factor de risc .

Aici raportăm un caz de ruptură uterină la 21 de săptămâni de gestație la o pacientă cu o cezariană anterioară și însărcinată în prezent cu o sarcină gemelară monocorionică complicată de sindromul de transfuzie gemelară (TTTS) și contracții premature.

În afară de TTTS, polihidramnionul poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea unei rupturi uterine.

2. Cazul

O femeie în vârstă de 33 de ani a fost trimisă la centrul nostru terțiar (Leiden University Medical Center, centrul național de referință pentru terapie fetală din Olanda), din cauza unei sarcini monocoriale complicate de TTTS. În antecedentele sale obstetricale a avut un sindrom HELLP și o restricție de creștere intrauterină și o cezariană la 31 + 2 săptămâni de gestație.

În sarcina actuală a avut un screening prenatal fără risc ridicat asociat și o ecografie structurală avansată fără anomalii. Pentru o sinteză suplimentară a sarcinii, a se vedea tabelul 1.

>

Vârsta gestațională (săptămâni) Simptome. Fizică/plan
12 Dureri în abdomenul inferior Examen ecografic: s-a observat ceva lichid liber lângă uter și un mic hematom în fundul uterului. Explicația pentru lichidul liber a fost considerată a fi o hemoragie de corp galben.
16 Traumatism, cădere pe partea dreaptă a abdomenului La examenul ecografic s-a văzut ceva lichid liber intraperitoneal. Nivelul hemoglobinei a fost de 8,85 g/dl.
21 + 2 Prezentare cu sângerare vaginală Ecografia a fost normală și nu s-au văzut semne de TTTS; lungimea cervicală a fost de 15-17 mm.
21 + 3 A existat o creștere a contracțiilor și a durerii A fost diagnosticat un TTTS amenințător Quintero stadiul 1: fătul 1 a prezentat o pungă verticală cea mai adâncă (DVP) de lichid amniotic de 79 mm și fătul 2 o DVP de 19 mm. Umplerea stomacului și a vezicii urinare au fost prezente la ambii fetuși, iar Dopplers au fost normale. Lungimea cervicală a fost de 15 mm. Nu a existat încă o indicație pentru coagularea fetoscopică cu laser a anastomozei vasculare. A fost începută tocoliza cu indometacin.
21 + 4 A existat un minim de sângerare vaginală maro nedureroasă Examinarea ecografică a arătat semne de TTTS Quintero stadiul 1, cu o DVP de 10 cm la fătul 1 și o DVP de 1,9 cm la fătul 2. Umplerea stomacului și a vezicii urinare au fost normale la ambii fetuși, la fel ca și Dopplers. A existat o localizare anterioară a placentei. Din cauza TTTS Quintero 1 cu scurtarea colului uterin a fost planificată o procedură cu laser pentru a doua zi.
21 + 5 Vezi mai departe.
Tabelul 1

La gestația de 21 + 5 pacienta a devenit anxioasă și hipotensivă, cu o tensiune arterială de 60/30 mm Hg și un puls de 105 bătăi pe minut.

La examinare, uterul era tensionat la palpare, fără semne de contracții. Examenul ecografic a evidențiat doi fetuși vitali cu o placentă adiacentă situată normal. Din nou, s-a observat ceva lichid liber intraperitoneal. La examinarea vaginală nu s-a observat nicio pierdere de sânge vaginal, iar colul uterin era dilatat cu 1 cm. De asemenea, a fost administrată o provocare lichidiană de 2 litri de soluție Ringers și clorură de natriu. Numărul de hemoglobină a fost de 7,8 (9,1) g/dl, timpul de protrombină ușor prelungit (16,1 secunde), iar fibrinogenul a fost normal (3,3 g/l). Diagnosticul diferențial a fost travaliu amenințător sau ruptură sau dezagregare uterină.

A fost administrată o epidurală pentru ameliorarea durerii și dilatarea a progresat la 2 cm.

Hemodinamic, pacienta a continuat să fie compromisă (RR 100/60 și puls 120); în ciuda unei provocări cu fluide (acum în total 4,5 L de ringers și soluție de clorură de natriu alternativ), scala Glasgow de comă (GCS) a fost de 15/15. În plus, a făcut febră (38,1 Celsius), pentru care i s-au administrat antibiotice.

Diagnosticul diferențial a fost larg: ruptură uterină, hematom infectat sau infecție intrauterină. A fost planificată o tomografie computerizată a abdomenului. Înainte de a fi transportată la departamentul de radiologie, pacienta a devenit acut instabilă, cu pierderea cunoștinței, o tensiune arterială foarte scăzută de 60/30 și un puls ridicat de 150 de bătăi pe minut. Laparotomia a fost planificată imediat.

Laparotomia exploratorie a fost efectuată printr-o incizie pe linia mediană. A fost diagnosticată o ruptură uterină în partea dreaptă a cicatricei uterine cu margini necrotice/fibrotice ale plăgii, placenta era parțial proeminentă pe margini și s-au născut doi fetuși morți [figurile 1(a), 1(b) și 1(c)]. Inserția placentei nu a fost în cicatrice. Nu existau semne de placenta percreta.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

.

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Figura 1
Laparotomie: după incizia pe linia mediană a fost vizibilă ruptura uterului pe partea dreaptă cu sacul amniotic bombat (săgeți galbene), placenta ieșind parțial pe marginile plăgii de ruptură (săgeți negre) cu cheaguri de sânge în cavitatea abdominală liberă (săgeată albastră).

Ruptura a fost închisă în 2 straturi cu o pierdere totală de sânge de 4000 ml. A fost administrată o transfuzie de 10 pachete de celule și 2 unități de plasmă proaspătă congelată. În timpul procedurii, numărul de trombocite a fost de 131, timpul de protrombină (TP) a fost de 17,0 secunde (ușor prelungit), iar fibrinogenul a fost de 1,8 g/L (scăzut).

După operație, pacientul s-a recuperat treptat. A fost externată la șapte zile după laparotomie. Hemoglobina a fost de 8,37 g/dl la externare.

3. Discuție

În cazul sarcinilor gemelare monocronice există o șansă de 10-15% de a dezvolta TTTS.

Au fost publicate foarte puține informații despre rupturile uterine în sarcinile cu TTTS, acesta fiind al treilea caz din 2004 încoace. În 2004, Tutscheck a raportat o ruptură uterină într-o sarcină gemelară cu TTTS la o vârstă gestațională de 19 săptămâni. Acest raport de caz descrie o ruptură uterină la o pacientă cu o cezariană prin incizie corporală în antecedentele obstetricale .

Cel de-al doilea raport de caz de la Smid în 2015 descrie o femeie de 42 de ani, cu o cezariană în antecedentele obstetricale, cu o ruptură uterină posterioară la 21 de săptămâni de gestație cu TTTS în stadiul 1 .

De asemenea, sarcinile gemelare dicorionice pot fi complicate de ruptura uterină.

Greenwald et al. au descris un caz de dehiscență uterină asimptomatică în al doilea trimestru al unei sarcini gemelare dicorionice diagnosticată la 19 săptămâni cu ultrasunete . Celălalt raport de caz a fost al Lanei Saciragic care a descris o ruptură uterină diagnosticată postpartum după nașterea pe cale vaginală a unui geamăn dicorionic la 32 de săptămâni a unui uter necicatrizat .

În cazul nostru, ipoteza este că la vârsta gestațională de 16 săptămâni exista deja o mică dehiscență, explicând lichidul liber observat la investigația ecografică. De asemenea, la 12 săptămâni există o mare suspiciune că dehiscența era prezentă dacă ne uităm la lichidul liber la investigația ecografică și la plângerea de durere în abdomenul inferior. Această dehiscență a crescut în timp ce gestația a progresat, iar contracțiile premature în combinație cu polihidramnionul datorat TTTS au amplificat acest proces până la o ruptură uterină.

Primile semne erau deja prezente la 12 săptămâni. Prima modificare a stării materne a fost hipotensiunea, care a progresat spre șoc în orele următoare.

Lichidul liber de lângă uter cu o stare normală a fetușilor nu a ridicat suspiciunea unei rupturi uterine la început, deși era în diagnosticul nostru diferențial. Starea liniștitoare a fetușilor în special nu a pledat pentru ruptura uterină, iar accentul a fost pus pe un travaliu amenințător sau pe o placentă abruptă. Febra a ridicat suspiciunea unei infecții. Acest lucru a creat întârzierea diagnosticului din cauza prezentării particulare a acestui caz. Hipotensiunea acută cu pierderea cunoștinței a fost o indicație clară a unui incident acut foarte suspect pentru o ruptură uterină, urmată de o laparotomie.

Multe semne/simptome pot preceda o ruptură uterină; acestea sunt durerea abdominală (69%), anomalii ale ritmului cardiac fetal (67%) , sângerare vaginală (27%), hipertonie a uterului (20%) și încetarea bruscă a contracțiilor (14%) . În majoritatea cazurilor este prezentă combinația de durere abdominală și anomalii ale frecvenței cardiace fetale .

În cazul nostru a existat hipertonie a uterului cu 2 fetuși vitali și semne de contracții și pierderi de sânge vaginale.

Factorii de risc pentru ruptura uterină în cazul nostru au fost o cezariană în antecedentele obstetricale la o gestație prematură de 31 de săptămâni, o sarcină gemelară și TTTS cu polihidramnion. În cazul cezarianei premature ar exista probabil o incizie corporală deoarece nu s-a dezvoltat un segment uterin inferior. Marginile necrotice/fibrotice ale plăgii indică un proces cronic, deoarece nu am văzut semne de infecție. O explicație este că defectul cicatricial era prezent de mai mult timp, dar nu sângera activ și că acest defect cicatricial s-a mărit ca urmare a TTTS și a polihidramnionului.

Ce avem de învățat din acest caz este că TTTS cu polihidramnion (cu sau fără contracții) poate fi un factor de risc pentru ruptura uterină. Știm că 80,5% dintre rupturile uterine apar la femeile cu o încercare de travaliu . Prezența contracțiilor (și pierderea acestora în mod acut) nu este întotdeauna necesară pentru a considera ruptura uterină ca fiind un diagnostic, deoarece o ruptură „silențioasă” poate apărea la femeile cu TTTS și polihidramnion fără contracții. De fapt, în fiecare caz de distensie uterină spațioasă trebuie să avem în vedere o ruptură uterină.

4. Concluzii

Ruptura uterină este una dintre complicațiile rare ale TTTS care pot apărea într-o sarcină gemelară, mai ales atunci când sunt prezenți și alți factori de risc, cum ar fi o cicatrice uterină, cu sau fără contracții. De asemenea, polihidramnionul în cadrul TTTS ar trebui să fie considerat un factor de risc. În plus, așa cum știm din cazurile raportate anterior , trebuie să luăm în considerare și dehiscența uterină la femeile cu cicatrice uterină și TTTS.

Consimțământ

Consimțământul pacientului a fost acordat.

Conflicte de interese

Autorii nu declară niciun conflict de interese.

.

Leave a comment

Adresa ta de email nu va fi publicată.