Abstract

Se raportează un caz neobișnuit de tromb gigantic atrial stâng în stenoza mitrală care a fost tratat cu heparină nefracționată intravenoasă. O femeie în vârstă de 62 de ani cu fibrilație atrială de durată necunoscută și fără anticoagulare orală s-a plâns brusc de dificultăți progresive de respirație și edem periferic bilateral. Ecocardiografia transtoracică (E.T.T.) a evidențiat un tromb gigant atașat în principal la peretele postero-lateral al atriului stâng și, simultan, a fost detectat și un al doilea tromb mobil distinct cu formare de bilă. I s-a administrat o cantitate suficientă de heparină intravenoasă nefracționată pentru a menține timpul de tromboplastină parțială activată timp de 70-90 sec. După cincisprezece zile de spitalizare, trombul gigant a dispărut. Îndepărtarea completă a trombului uriaș poate fi facilitată cu ajutorul administrării intravenoase de heparină nefracționată.

Cuvintele cheie

tromb gigant atrial stâng, fibrilație atrială, embolizare sistemică, heparină, stenoză mitrală

Introducere

Indiferent de mecanism, diagnosticul unui tromb atrial stâng trebuie privit ca o indicație urgentă pentru o intervenție chirurgicală preventivă . Trombii mari și mobili în atriul stâng sunt în general considerați a indica o trombectomie chirurgicală. Fibrilația atrială este frecvent asociată cu formarea de trombi intraatriali care pot cauza embolizare sistemică. Cu toate acestea, unii pacienți cu trombi moi și cu ecou scăzut au fost tratați cu succes cu terapie anticoagulantă, deși rezolvarea completă a trombului a necesitat mai mult de 7 zile . În cazul de față, un tromb atrial stâng mare s-a rezolvat după începerea anticoagulării cu heparină nefracționată convențională.

Prezentare de caz

O femeie în vârstă de 62 de ani, fără antecedente cardiace, s-a prezentat cu un istoric de opt luni de dificultăți progresive de respirație, dispnee, ortopnee și edem periferic bilateral. Cu câteva luni înainte de internare, activitatea ei a devenit limitată din cauza creșterii scurgerii respirației, a tusei repetate și a dispneei nocturne paroxistice recurente. Ea a raportat că a fumat aproximativ un pachet și jumătate/zi timp de 38 de ani. Anamneza sa medicală includea gastrită pentru care era în tratament farmaceutic cu ozepram 40 mg o dată pe zi. De asemenea, a menționat că a efectuat un examen cardiologic preventiv, cu aproximativ un an în urmă, iar rezultatele au fost în limite normale.

Examenul neurologic a fost normal. Examenul fizic a evidențiat semne de insuficiență cardiacă dreaptă cu scăderea intrării aerului de-a lungul ambelor baze pulmonare și distensie jugulară. Tensiunea arterială a fost de aproximativ 145/96 mmHg. La apex s-a auzit un murmur mediu-diastolic și un murmur diastolic în al doilea spațiu parasternal drept. Electrocardiografia a arătat fibrilație atrială (FA) cu răspuns ventricular rapid de 153 de bătăi pe minut de durată necunoscută și fără anticoagulare orală (figura 1). O radiografie toracică a evidențiat cardiomegalie, congestie vasculară pulmonară ușoară și colecție pleurală predominantă în partea dreaptă a toracelui (figura 2).

Figura 1. Fibrilație atrială cu frecvență ventriculară rapidă de aproximativ, 153 bătăi pe minut de durată necunoscută și fără anticoagulare orală

Figura 2. Radiografia toracică a evidențiat un indice cardiotoracic crescut, congestie vasculară pulmonară ușoară și colecție pleurală predominantă la nivelul părții drepte a toracelui

Ecocardiograma transtoracică (ETT) a evidențiat un atriu stâng mărit (~ 6 cm în diametru transversal) ocupat de un tromb atrial stâng de 5,9 × 3,5 cm, aderent la peretele atrial stâng posterolateral, obstrucționând parțial venele pulmonare (figura 3B). O parte mobilă distinctă a trombului, cu o formațiune asemănătoare unei bile, a fost, de asemenea, detectată pe trombul uriaș anterior (Figura 3C). Contractilitatea și funcționalitatea ventriculului stâng au fost diminuate, cu o fracție de ejecție (FE) ~25% (Figura 3A). Au fost observate dovezi de stenoză mitrală severă (MVA ~ 0,8 cm2 estimată prin semicronometru de presiune) cu regurgitare ușoară. Valva tricuspidă a prezentat o regurgitare moderată cu o PASP estimată de 55 mmHg. În plus, s-a observat o colecție moderată de lichid pericardic cu aproximativ ~ 1,2-1,4 cm în diastole la nivelul peretelui posterior al ventriculului stâng și ~ 1,9 cm la nivelul peretelui anterior al ventriculului drept, fără semne de tamponadă pericardică. De asemenea, a fost detectat un mic tromb la nivelul cavității pericardice.

Figura 3. Imagini ecocardiografice transtoracice care prezintă un atriu stâng mărit cu un tromb imens (5,9 x 3,5 cm) care era aderent la peretele atrial stâng posterolateral, obstrucționând parțial venele pulmonare (B). O parte mobilă distinctă a trombului, cu formare de bilă, a fost, de asemenea, detectată pe trombul uriaș anterior (C). Contractilitatea și funcționalitatea ventriculului stâng a fost diminuată, cu o fracție de ejecție, FE ~ 25% (A). În plus, s-a observat o colecție moderată de lichid pericardic cu aproximativ ~ 1,2-1,4 cm în diastole la nivelul peretelui posterior al ventriculului stâng și ~ 1.9 cm la nivelul peretelui anterior al ventriculului drept, fără semne de tamponadă pericardică

Studiile de laborator au fost normale, cu excepția unui D-dimer de 1759 (normal < 250 ng⁄mL), enzime hepatice normale, fără anticorpi împotriva hepatitei B, C, și funcție renală normală (eGFR estimat: 69, 2 ml/min/1,73 m2, estimat prin formula MDRD eGFR). Tomografia computerizată abdominală nu a evidențiat nicio descoperire patologică la nivelul splinei, ficatului, rinichilor, glandelor suprarenale, pancreasului, canalelor biliare, vezicii biliare și nicio ascită. Mai mult, tomografia computerizată nu a evidențiat nicio tumoră vizibilă la nivelul regiunii inferioare a abdomenului. În plus, a fost efectuată o angiografie tomografică computerizată a toracelui care a evidențiat un tromb gigantic atrial stâng (a ocupat aproximativ 60-70% din spațiul atrial stâng) (figura 4C) și un tromb al apendicelui atrial stâng (figura 4B). Putem observa la diferitele imagini ale CT că există 3 trombi: unul în interior la nivelul apendicelui atrial stâng, un tromb mare în interiorul atriului stâng atașat la peretele posterolateral și un tromb mai mic, care este mobil, cu formație de bilă la vârful trombului mare (Figura 4A).

Figura 4. Angiografie tomografică computerizată (CT) cu contrast îmbunătățită a toracelui. La momentul internării, exista o leziune mare cu contrast negativ în atriul stâng (ocupă aproximativ 60-70% din spațiul atrial stâng) și apendicele atrial stâng (săgeți albe) (Β, C). Putem observa la diferitele imagini ale CT că există 3 trombi: unul în interiorul apendicelui atrial stâng, un tromb mare în interiorul atriului stâng atașat la peretele posterolateral și un tromb mai mic, care este mobil, cu formare de bilă la vârful trombului mare (A)

În timpul spitalizării, pacientul a fost gestionat cu heparină nefracționată intravenoasă și digoxină intravenoasă pentru controlul ratei. I s-a administrat tratament cu heparină (30.000 U/zi) pentru a menține timpul de tromboplastină parțială activată la 70-90 de secunde. În plus, s-au administrat furosemid intravenos, 60 mg pe zi și 25 mg de eplerenonă pe zi.

După 25 de zile de spitalizare, pacientul a fost externat. Capacitatea funcțională a pacientei noastre s-a îmbunătățit dramatic, fiind încadrată în clasa funcțională I NYHA. A fost inițiată warfarina cu un raport internațional normalizat (INR) țintă de 2,5 până la 3,5. Metoprololul a fost prescris pentru controlul ratei A.F. În mod interesant, la urmărire, examinarea TTE a evidențiat rezolvarea aproape completă a trombului la nivelul atriului stâng, cu fum abundent și contrast automat crescut (figura 5). Ea a fost asimptomatică la vizitele de urmărire.

Figura 5. Examenul ecocardiografic transtoracic de urmărire, după 25 de zile de spitalizare, a evidențiat rezoluția trombului la nivelul atriului stâng cu fum abundent și contrast automatizat crescut

Discuție

Trombii din cavitatea atrială stângă (LAC) sunt rari și sunt de obicei asociați cu patologia valvei mitrale. Factorii de risc pentru formarea trombilor în atriul stâng (LA), în afară de stenoza mitrală, sunt fibrilația atrială (FA) și un LA mărit. Se estimează că stenoza mitrală crește riscul cu 17%, iar coexistența stenozei mitrale cu FA dublează riscul. Deși trombii atriali stângi nu sunt văzuți frecvent, aceștia au nevoie de tratament atunci când sunt detectați, deoarece pot duce la rezultate catastrofale, cum ar fi episoadele embolice. Majoritatea trombilor se află în apendicele atrial stâng, dar în 2% din toate stenozele mitrale trombul auricular se extinde în cavitatea atrială stângă .

Studii anterioare au constatat că incidența trombului atrial stâng în rândul pacienților cu stenoză mitrală asociată cu FA variază între 7-38%. O astfel de incidență este direct legată de dimensiunea atriului stâng . De asemenea, dimensiunea trombului variază de la un pacient la altul . O astfel de diversitate poate fi explicată prin diverși factori locali în atriul stâng. Goldsmith et al , au constatat că pacienții cu boală valvulară mitrală au fost asociate leziuni endocardiace ale atriului stâng. Ei au constatat că leziuni severe au fost întâlnite în rândul pacienților cu stenoză mitrală asociată cu FA. Aceste leziuni au contribuit la riscul de formare a trombilor. Celălalt factor este legat de activarea sistemului de coagulare în interiorul atriului stâng .

Pacientul nostru a avut o stenoză mitrală de lungă durată asociată cu FA cronică. Ambii factori au fost responsabili pentru dezvoltarea atriului stâng mărit și a trombozei. Examenul ecocardiografic transtoracic, după administrarea de heparină nefracționată intravenoasă, a arătat o îmbunătățire semnificativă a fracției de ejecție și a evidențiat rezolvarea aproape completă a trombului la nivelul atriului stâng. Îndepărtarea unui tromb organizat la nivelul atriului stâng poate fi o provocare, în special atunci când acesta este de dimensiuni uriașe. Prezența aderențelor dense și absența planului de clivaj face ca îndepărtarea sa să fie dificilă .

Anticoagularea precoce a fost de mare îngrijorare în cazul de față. S-a recomandat administrarea de heparină nefracționată intravenoasă în asociere cu anticoagulante orale. S-a raportat, de asemenea, tratamentul trombolitic pentru un tromb mare de atriu stâng . Devine important să se selecteze populația indicată pentru anticoagulare sau tratament trombolitic. Cea mai importantă constatare a cazului de față este rezolvarea trombului mare după tratamentul intravenos cu heparină nefracționată, deși trombii mari și mobili în atriul stâng sunt în general considerați o indicație pentru trombectomia chirurgicală, în special la pacienții cu embolizare sistemică anterioară .

Trombul atrial stâng este una dintre complicațiile tipice ale stenozei mitrale; cu toate acestea, numărul pacienților cu stenoză mitrală este în prezent extrem de rar. Majoritatea trombilor se află în apendicele atrial stâng, dar în 2% din toate stenozele mitrale trombul auricular se extinde în cavitatea atrială stângă . O umplere trombotică pronunțată a apendicelui stâng și a atriului stâng ca în cazul prezentat este rară.

Concluzie

Tratamentul cel mai eficient al trombilor uriași și permanenți din atriul stâng este îndepărtarea completă care poate fi facilitată cu ajutorul administrării intravenoase de heparină nefracționată.

  1. Lee JH, Kang SK, Lee CW, Song JK, Park JS, et al. (2008) Trombusul gigant al bilei atriale stângi la un pacient cu fibrilație atrială cronică nonvalvulară. Ann Thorac Surg 85: 313-315.
  2. Ogata C, Nakatani S, Yasumura Y, Kitakaze M, Yamagishi M (2003) Trombus atrial stâng gigant de tip conopidă tratat cu succes cu anticoagulante fără complicații sistemice: un raport de caz. J Cardiol 41: 291-295.
  3. Goswami KC, Yadav R, Bahl VK (2004) Predictori de coagulare a apendicelui atrial stâng: un studiu ecocardiografic transesofagian al funcției apendicelui atrial stâng la pacienții cu stenoză mitrală severă. Indian Heart J 56: 628-635.
  4. Farman MT, Sial JA, Khan N, Rahu QA, Tasneem H, et al. (2010) Stenoza mitrală severă cu fibrilație atrială – un semn prevestitor de tromboembolism. J Pak Med Assoc 60: 439-443.
  5. Ates M, Sensoz Y, Abay G, Akcar M (2006) Giant left atrium with rheumatic mitral stenosis. Tex Heart Inst J 33: 389-391.
  6. Goldsmith I, Kumar P, Carter P, Blann AD, Patel RL, et al. (2000) Modificări endocardiace atriale în boala valvei mitrale: un studiu de microscopie electronică de scanare. Am Heart J 140: 777-784.
  7. Yamamoto K, Ikeda U, Seino Y, Mito H, Fujikawa H, et al. (1995) Activitatea de coagulare este crescută în atriul stâng al pacienților cu stenoză mitrală. J Am Coll Cardiol 25: 107-112.
  8. Lim C, Rhyu WH, Lee Y, Choh JH (2005) Managementul endocardului atrial stâng după trombectomia extensivă. Ann Thorac Surg 79: e11- e12.
  9. Lee CH, Chen CC, Chern MS (2007) Thrombolytic therapy for acute left atrial thrombus formation in one patient with heart failure and atrial fibrillation. Circ J 71: 604-607.
  10. Yoshikai M, Ohnishi H, Fumoto H, Yamamoto T (2007) Tehnica chirurgicală pentru trombul mural masiv în atriul stâng. J Card Surg 22: 443-444.
  11. Acar J, Cormier B, Grimberg D, Kawthekar G, Iung B, et al. (1991) Diagnosticul trombilor atriali stângi în stenoza mitrală – utilitatea tehnicilor cu ultrasunete în comparație cu alte metode. Eur Heart J 12: 70-76.

Leave a comment

Adresa ta de email nu va fi publicată.