Abstract

La rottura uterina è un problema di salute in ogni paese. La diagnosi non è sempre ovvia e la morbilità e la mortalità fetale e materna possono essere elevate.

1. Introduzione

La rottura uterina è definita come la rottura completa di tutti gli strati uterini, compresa la sierosa. Non diagnosticata e non trattata, questa è una complicazione pericolosa per la vita della madre e del feto. Altri esiti negativi legati alla rottura dell’utero sono la lacerazione della vescica, una grave emorragia, l’isterectomia e la morbilità neonatale legata all’ipossia intrauterina.

La grande maggioranza della rottura dell’utero si verifica nell’ambito di un parto vaginale dopo cesareo (VBAC), con conseguente lesione intrapartum e rottura spontanea di un utero gravido. Il trauma extraospedaliero rappresenta il resto delle cause di rottura dell’utero. Gli incidenti automobilistici, la violenza domestica e le cadute sono le cause più comuni di trauma contundente durante la gravidanza.

L’incidenza del taglio cesareo nel 2010 era del 25,2% nel Nord Europa e del 32% negli Stati Uniti. Il tasso di taglio cesareo nei Paesi Bassi è aumentato dal 7,4% nel 1990 al 16,3% nel 2012.

L’incidenza di rottura dell’utero in donne con un precedente taglio cesareo è 0,2-1,5%. L’incidenza nei Paesi Bassi è stata dello 0,64% nel periodo dal 2004 al 2006.

Sono noti diversi fattori che aumentano il rischio di rottura uterina. Le contrazioni nel travaglio spontaneo e l’induzione e l’aumento del travaglio sono i più importanti. Altri fattori noti sono l’età materna, l’età gestazionale avanzata, il peso alla nascita > 4000 grammi e l’intervallo di gravidanza < 18-24 mesi. La gravidanza gemellare dovrebbe anche essere considerata un fattore di rischio.

Qui riportiamo un caso di rottura uterina a 21 settimane di gestazione in una paziente con un precedente taglio cesareo e attualmente incinta di una gravidanza gemellare monocoriale complicata dalla sindrome da trasfusione gemellare a gemello (TTTS) e contrazioni premature.

Oltre al TTTS il poliidramnio può essere un fattore di rischio per lo sviluppo di una rottura uterina.

2. Caso

Una donna di 33 anni è stata inviata al nostro centro terziario (Leiden University Medical Center, il centro di riferimento nazionale per la terapia fetale nei Paesi Bassi), a causa di una gravidanza monocoriale complicata da TTTS. Nella sua storia ostetrica ha avuto una sindrome HELLP e restrizione della crescita intrauterina e un taglio cesareo a 31 + 2 settimane di gestazione.

Nella gravidanza attuale ha avuto uno screening prenatale senza alto rischio associato e un eco strutturale avanzato senza anomalie. Per un ulteriore riassunto della gravidanza, vedere la tabella 1.

Età gestazionale (settimane) Sintomi Fisica/Piano
12 Dolore al basso ventre Esame ecografico: è stato visto del liquido libero accanto all’utero e un piccolo ematoma nel fondo dell’utero. La spiegazione per il liquido libero è stata pensata come un’emorragia del corpo luteo.
16 Trauma, caduta sul lato destro dell’addome Nell’esame ecografico è stato visto del liquido libero intraperitoneale. Il livello di emoglobina era 8,85 g/dl.
21 + 2 Presentazione con sanguinamento vaginale L’ecografia era normale e non si vedevano segni di TTTS; la lunghezza cervicale era 15-17 mm.
21 + 3 C’è stato un aumento delle contrazioni e del dolore È stato diagnosticato un minaccioso TTTS Quintero stage 1: il feto 1 ha mostrato una tasca verticale più profonda (DVP) di liquido amniotico di 79 mm e il feto 2 una DVP 19 mm. Il riempimento dello stomaco e della vescica era presente in entrambi i feti e i doppler erano normali. La lunghezza cervicale era di 15 mm. Non c’era ancora un’indicazione per la coagulazione laser fetoscopica dell’anastomosi vascolare. La tocolisi con indometacina è stata iniziata.
21 + 4 C’era un minimo di sanguinamento vaginale marrone indolore L’esame ecografico ha mostrato segni di TTTS Quintero stadio 1, con una DVP di 10 cm nel feto 1 e una DVP di 1,9 cm nel feto 2. Il riempimento dello stomaco e della vescica erano normali in entrambi i feti, così come i Doppler. C’era una localizzazione anteriore della placenta. A causa di TTTS Quintero 1 con accorciamento cervicale una procedura laser è stata pianificata per il giorno successivo.
21 + 5 Vedi oltre.
Tabella 1

Alla gestazione di 21 + 5 la paziente divenne ansiosa e ipotesa, con una pressione sanguigna di 60/30 mm Hg e un polso di 105 battiti al minuto.

All’esame l’utero era teso alla palpazione senza segni di contrazioni. L’esame ecografico ha rivelato due feti vitali con una normale placenta adiacente. Anche in questo caso si è visto del liquido libero intraperitoneale. All’esame vaginale non è stata osservata alcuna perdita di sangue vaginale e la cervice era dilatata di 1 cm. E’ stata data anche una sfida di fluido di 2 litri di soluzione ringers e cloruro di sodio. L’emoglobina era 7,8 (9,1) g/dl, il tempo di protrombina leggermente prolungato (16,1 secondi) e il fibrinogeno era normale (3,3 g/L). La diagnosi differenziale era un travaglio minaccioso o una rottura o un distacco dell’utero.

E’ stata fatta un’epidurale per alleviare il dolore e la dilatazione è progredita a 2 cm.

Emodinamicamente la paziente continuava ad essere compromessa (RR 100/60 e polso 120); nonostante una sfida di liquidi (ora in totale 4,5 L di ringer e soluzione di cloruro di sodio alternativamente) la scala del coma di Glasgow (GCS) era 15/15. Inoltre ha sviluppato febbre (38,1 Celsius), per la quale sono stati somministrati antibiotici.

La diagnosi differenziale era ampia: rottura dell’utero, ematoma infetto o infezione intrauterina. Era prevista una TAC dell’addome. Prima del trasporto al reparto di radiologia, la paziente divenne acutamente instabile con perdita di coscienza, una pressione sanguigna molto bassa di 60/30 e una frequenza del polso elevata di 150 battiti al minuto. La laparotomia è stata pianificata immediatamente.

La laparotomia esplorativa è stata condotta attraverso un’incisione della linea mediana. Una rottura uterina sul lato destro della cicatrice uterina è stata diagnosticata con bordi della ferita necrotici/fibrotici, la placenta era parzialmente sporgente sui bordi, e due feti morti sono nati (Figure 1(a), 1(b), e 1(c)). L’inserimento della placenta non era nella cicatrice. Non c’erano segni di placenta percreta.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Figura 1
Laparotomia: dopo l’incisione della linea mediana la rottura dell’utero sul lato destro con il sacco amniotico rigonfio era visibile (frecce gialle), la placenta parzialmente sporgente sui bordi della ferita di rottura (frecce nere) con coaguli di sangue nella cavità addominale libera (freccia blu).

La rottura è stata chiusa in 2 strati con una perdita di sangue totale di 4000 ml. È stata fatta una trasfusione di 10 cellule confezionate e 2 unità di plasma fresco congelato. Durante la procedura la conta delle piastrine era di 131, il tempo di protrombina (PT) era di 17,0 secondi (leggermente prolungato) e il fibrinogeno era di 1,8 g/L (basso).

Dopo l’operazione la paziente si riprese gradualmente. È stata dimessa sette giorni dopo la laparotomia. L’emoglobina era 8,37 g/dl alla dimissione.

3. Discussione

Nelle gravidanze gemellari monocroniche c’è un 10-15% di possibilità di sviluppare TTTS.

Molto poco è stato pubblicato sulle rotture uterine nelle gravidanze TTTS, poiché questo è il terzo caso dal 2004. Nel 2004 Tutscheck ha riportato una rottura uterina in una gravidanza gemellare con TTTS ad un’età gestazionale di 19 settimane. Questo case report descrive una rottura uterina in una paziente con un taglio cesareo attraverso un’incisione corporale nella storia ostetrica.

Il secondo case report da Smid nel 2015 descrive una donna di 42 anni, con un taglio cesareo nella sua storia ostetrica, con una rottura uterina posteriore a 21 settimane di gestazione con TTTS stadio 1.

Anche le gravidanze gemellari dicorioniche possono essere complicate dalla rottura uterina.

Greenwald et al. hanno descritto un caso di deiscenza uterina asintomatica nel secondo trimestre di una gravidanza gemellare dicorionica diagnosticata a 19 settimane con ecografia . L’altro caso riportato è quello di Lana Saciragic che ha descritto una rottura uterina diagnosticata dopo il parto vaginale di un gemello dicroionico a 32 settimane di un utero non cicatrizzato.

Nel nostro caso l’ipotesi è che all’età gestazionale di 16 settimane ci fosse già una piccola deiscenza, spiegando il liquido libero visto all’indagine ecografica. Anche a 12 settimane c’è un grande sospetto che la deiscenza fosse presente se guardiamo il liquido libero all’indagine ecografica e la denuncia di dolore al basso ventre. Questa deiscenza è cresciuta mentre la gestazione progrediva, e le contrazioni premature in combinazione con il poliidramnio dovuto al TTTS hanno aumentato questo processo in una rottura uterina.

I primi segni erano già presenti a 12 settimane. Il primo cambiamento nella condizione materna fu l’ipotensione, che progredì in shock nelle ore successive.

Il liquido libero accanto all’utero con una condizione normale dei feti non fece sorgere il sospetto di una rottura uterina all’inizio, sebbene fosse nella nostra diagnosi differenziale. Lo stato rassicurante dei feti, in particolare, non faceva pensare ad una rottura dell’utero, e l’attenzione si concentrava su un travaglio minaccioso o su una rottura della placenta. La febbre faceva sospettare un’infezione. Questo ha creato il ritardo nella diagnosi a causa della peculiare presentazione di questo caso. L’ipotensione acuta con perdita di coscienza era una chiara indicazione di un incidente acuto molto sospetto per una rottura uterina, seguita da una laparotomia.

Segni/sintomi multipli possono precedere una rottura uterina; questi sono il dolore addominale (69%), anomalie della frequenza cardiaca fetale (67%), sanguinamento vaginale (27%), ipertonia dell’utero (20%), e brusca cessazione delle contrazioni (14%) . Nella maggior parte dei casi è presente la combinazione di dolore addominale e anomalie della frequenza cardiaca fetale.

Nel nostro caso c’era ipertonia dell’utero con 2 feti vitali e segni di contrazioni e perdite di sangue vaginali.

I fattori di rischio per la rottura dell’utero nel nostro caso erano un cesareo nella storia ostetrica alla gestazione pretermine di 31 settimane, una gravidanza gemellare, e TTTS con poliidramnio. Con il cesareo pretermine ci sarebbe probabilmente un’incisione corporale perché un segmento uterino inferiore non è stato sviluppato. I bordi necrotici/fibrotici della ferita indicano un processo cronico, poiché non abbiamo visto segni di infezione. Una spiegazione è che il difetto cicatriziale era presente da molto tempo ma non sanguinava attivamente e che questo difetto cicatriziale si è ingrandito a causa del TTTS e del poliidramnio.

Quello che dobbiamo imparare da questo caso è che il TTTS con poliidramnio (con o senza contrazioni) può essere un fattore di rischio per la rottura dell’utero. Sappiamo che l’80,5% delle rotture uterine si verificano in donne con una prova di travaglio. La presenza di contrazioni (e la sua perdita acuta) non è sempre necessaria per considerare la rottura uterina come diagnosi, poiché una rottura “silenziosa” può verificarsi in donne con TTTS e poliidramnio senza contrazioni. Infatti, in ogni caso di ampia distensione uterina dobbiamo tenere presente una rottura uterina.

4. Conclusione

La rottura uterina è una delle rare complicazioni del TTTS che possono comparire in una gravidanza gemellare, soprattutto quando sono presenti altri fattori di rischio come una cicatrice uterina, con o senza contrazioni. Anche il poliidramnio nel contesto del TTTS dovrebbe essere considerato un fattore di rischio. Inoltre, come sappiamo di casi riportati in precedenza, dobbiamo anche considerare la deiscenza uterina in donne con una cicatrice uterina e TTTS.

Consenso

Il consenso del paziente è stato fornito.

Conflitti di interesse

Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.

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