För ungefär tio år sedan klöste David Adam sitt finger på ett taggtrådsstängsel. Skärsåret var ytligt, men det rann ut blod. Som vetenskapsjournalist och författare till boken The Man Who Couldn’t Stop: OCD and the True Story of a Life Lost in Thought (Mannen som inte kunde sluta: OCD och den sanna berättelsen om ett liv förlorat i tankar), en bok om hans egen kamp mot tvångssyndrom, hade Adam en god uppfattning om vad som väntade. Hans tvångssyndrom innebar en tvångsmässig rädsla för att smittas av hiv och gav upphov till en rad tvångsbeteenden som kretsade kring blod.

I det här fallet skyndade han sig hem för att hämta lite näsduk och återvände för att kontrollera att det inte redan fanns blod på taggtråden. ”Jag tittade och såg att det inte fanns något blod på vävnaden, tittade under staketet och såg att det inte fanns något blod, vände mig om för att gå därifrån och var tvungen att göra allt igen, och igen och igen”, säger han. ”Man fastnar i den här fruktansvärda cykeln, där alla bevis som man använder för att bilda sig en uppfattning i vardagen säger att det inte finns något blod. Och om någon frågade skulle du säga nej. Men när du frågar dig själv säger du ’kanske’.”

Dessa tvångsbeteenden, och de tvångstankar som de vanligtvis är kopplade till, är det som definierar tvångssyndrom. Långt ifrån bara överdriven prydlighet kan den mentala störningen ha en förödande inverkan på en persons liv. Adams berättelse illustrerar ett märkligt inslag i tillståndet. De drabbade är vanligtvis väl medvetna om att deras beteende är irrationellt men kan inte hindra sig själva från att göra det de känner sig tvingade att göra.

En ny studie som publicerades den 28 september i Neuron använder sig av matematisk modellering av beslutsfattande under ett enkelt spel för att ge en inblick i vad som kan hända. Spelet tittade på en kritisk aspekt av hur vi uppfattar världen. Normalt styr en persons tilltro till sin kunskap om den omgivande miljön hans eller hennes handlingar. ”Om jag tror att det kommer att regna tar jag ett paraply”, säger huvudförfattaren Matilde Vaghi. Studien visar att denna koppling mellan övertygelse och handling i viss mån bryts hos personer med tvångssyndrom. Följden blir att det de gör står i konflikt med det de vet. Denna insikt tyder på att tvångsbeteenden är en kärnfunktion snarare än bara en konsekvens av tvångstankar eller ett resultat av felaktiga övertygelser.

Vaghi och kollegors forskning visar vilken typ av forskning som bedrivs inom det relativt nya området beräkningspsykiatri. Arbetet kan i slutändan leda till verktyg för tidig upptäckt av personer i riskzonen. Fältet kan också bidra till att bana väg för förbättrad diagnostik baserad på förståelse av de biologiska eller kognitiva mekanismerna för psykiska störningar i stället för att bara observera symtom, vilket psykiatriker för närvarande gör. En mer mekanistisk analys kan också avslöja att en tendens att upprepa olämpliga handlingar (ett tvångsmässigt ”drag”) är gemensam för flera störningar, t.ex. tvångssyndrom, missbruk och ätstörningar. Och denna typ av analys skulle kunna skilja mellan olika typer av tvångssyndrom och ge psykiatrikerna en bättre uppfattning om vilka som skulle reagera bäst på vissa behandlingar.

I princip skulle det faktum att övertygelser och handlingar hos tvångssyndromspatienter ofta står i motsatsförhållande till varandra kunna ha flera förklaringar. Det är möjligt att deras förmåga att lära sig om omgivningen kan vara nedsatt på något sätt eller att de saknar förtroende för saker som de lärt sig, trots att de är korrekta. Inspirerade av dessa frågor bestämde sig Vaghi och kollegor för att undersöka förhållandet mellan tro och handling under inlärning hos personer med och utan OCD med målet att urskilja det sambandet – och vad som kan gå snett vid OCD. Teamet – som leds av doktoranderna Vaghi och Fabrice Luyckx vid University of Cambridge och neuroekonomen och huvudförfattaren Benedetto De Martino vid University College London – använde en etablerad uppgift för att studera hur övertygelser och handlingar utvecklas över tiden under inlärning. De rekryterade 24 frivilliga med tvångssyndrom och 25 personer utan denna störning och lät dem spela ett videospel där de var tvungna att flytta ett mål (”hink”) runt en cirkel för att fånga upp färgade prickar (”mynt”) som sändes ut från cirkelns centrum. Deltagarna var tvungna att flytta hinken till en position som de ansåg vara mest trolig för att fånga nästa mynt, och ge ett betyg i procent av hur säkra de var på det val de hade gjort. För det mesta var den genomsnittliga destinationen för mynten mer eller mindre densamma och varierade bara lite, men det fanns en chans på en av åtta varje gång att denna position skulle förskjutas dramatiskt.

Grupperna skiljde sig inte åt när det gällde hur många mynt som fångades, men personer med tvångssyndrom tenderade att flytta hinken mot exakt den plats där det sista myntet landade i större utsträckning än vad friska frivilliga gjorde. De friska deltagarnas handlingar motsvarade i hög grad förutsägelserna i en matematisk modell för inlärning, medan handlingarna hos personer med OCD avvek avsevärt från dessa förutsägelser. I stället överreagerade OCD-gruppen på vad neurovetenskapsmännen kallar ”prediktionsfel”, vilket i det här fallet är skillnaden mellan var de placerade mitten av hinken och var myntet faktiskt kom i kontakt med cirkeln. De friska volontärerna var mindre uppmärksamma på dessa fel om inte en stor förändring ägde rum i myntets genomsnittliga riktning. Kontrollgruppen gjorde i stället en mental beräkning avseende myntets genomsnittliga riktning under de föregående försöken. Som en följd av detta tenderade de att flytta hinken mindre.

Kuririskt nog var dock konfidensbedömningarna (som sjönk kraftigt efter en förskjutning, för att sedan stiga i takt med att bevisen för den nya genomsnittliga riktningen ackumulerades) omöjliga att skilja mellan de två grupperna, vilket tyder på att patienterna utvecklade en lika noggrann känsla för vad som pågick som de friska frivilliga. Men deras faktiska skoplaceringar visade att de inte använde denna kunskap för att styra sina handlingar. ”Den här studien visar att handlingar på sätt och vis är åtskilda från tankar”, säger Vaghi. ”Det är mycket relaterat till den kliniska manifestationen, när man säger: ”Jag vet att det är osannolikt att jag blir smittad av att röra vid dörrhandtaget, men jag ska ändå tvätta händerna.”

Teamet fann också att graden av frikoppling mellan tillit och handling tenderade att vara större hos personer med svårare symtom. ”Det nya, spännande är att man har funnit en frikoppling mellan handling och övertygelse vid tvångssyndrom som verkar vara avgörande för denna sjukdom”, säger De Martino. ”Vi fann en tydlig korrelation mellan graden av denna dissociation och symtomens svårighetsgrad.” Dessa resultat tyder på att tvångsbeteenden är ett centralt inslag i OCD snarare än bara ett svar på specifika tvångstankar (t.ex. tvättning för att lindra ångest över kontaminering). ”Den ortodoxa berättelsen är att allt har sin grund i tvångstankarna; dessa driver ångest och människor vidtar tvångshandlingar för att lindra detta”, säger Nathaniel Daw från Princeton University, som inte var involverad i studien. ”Den här studien stöder den alternativa idén att tvångstankarna i sig själva är ett centralt underskott, inte sekundärt till tvångstankarna.”

De Martino är intresserad av de mekanismer som ligger till grund för beslutsfattande i allmänhet, och särskilt förhållandet mellan självförtroende och handling. Dessa är normalt sett så tätt sammankopplade att det är svårt att studera deras förhållande. Men teamet såg att OCD skulle kunna erbjuda ett naturligt sätt att lösa upp dem. En vanlig uppfattning är att självförtroende beräknas genom att övervaka våra handlingar; tänk på hur mycket längre tid det tar för dig att agera i osäkra situationer. ”Detta är ungefär idén om att övervaka ditt eget beteende för att bygga upp förtroendeuppskattningar, men detta är inte den enda arkitekturen som hjärnan skulle kunna använda”, säger De Martino. Om förtroendet uppskattas genom att övervaka beteendet borde det vara omöjligt att separera förtroendet från handlingarna. Men det är också möjligt att förtroendet beräknas oberoende (eller ”offline”) och sedan kan användas både för att styra åtgärder och rapportera förtroendenivåer – en form av bearbetning som kallas en ”parallell” arkitektur. Det andra alternativet ”är precis vad våra data tyder på”, säger De Martino. ”Detta är det allmänna intresset av detta arbete bortom det specifika kliniska intresset; dessa patienter kan hjälpa oss att skilja mellan alternativa kognitiva arkitekturer.”

Resultaten tyder på att hjärnan beräknar förtroende oberoende av handling, men att en sund funktion är beroende av att de kopplas tätt samman. De stämmer också överens med en ”dual-systems” syn på beteendekontroll som skiljer mellan explicita, medvetna resonemang och mer implicita, automatiska beteenden, säger Daw. ”Ett antal frågor inom psykiatrin som rör tvång har att göra med en avkoppling, eller obalans, mellan dessa två typer av processer.”

En viktig invändning är att studien var en ögonblicksbild i tiden, av människor som redan var sjuka, och kan därför inte avgöra frågor om orsak och verkan. ”Vi vet inte om den här försämringen beror på sjukdom eller om den orsakade den”, säger Daw. För att ta reda på hur en allmän försämring som denna förhåller sig till patienternas specifika tvångstankar och tvångstankar krävs studier av personer med tvångssyndrom under långa perioder för att se hur olika aspekter av störningen utvecklas med tiden. Men om frikopplingen av handlingar från övertygelser ligger till grund för tvångssyndromet utgör det en gemensam sjukdomsmekanism som potentiellt förenar ett brett spektrum av patienter med helt olika observerbara symtom. ”Förhoppningen är att vi genom att förstå den allmänna mekanismen, snarare än att fokusera på specifika symtom, kan vägleda nya terapier”, säger De Martino. En konsekvens av de aktuella resultaten är att om tvångsbeteende är kärnan i sjukdomen kan behandlingar som är direkt inriktade på att ändra beteendet (som kognitiv beteendeterapi) vara effektivare än behandlingar som är mer skräddarsydda för tvångstankar i ruminerande stil, säger Vaghi.

Teamet planerar härnäst att undersöka var mekanismen bakom denna funktionsnedsättning är lokaliserad i hjärnan. Forskarna vet redan att förbindelserna mellan delar av den främre hjärnbarken, som orkestrerar högre funktioner som planering och problemlösning, och djupare områden, inklusive en region som kallas ventrala striatum, är onormala vid tvångssyndrom. Vidare bearbetas förutsägelsefel, som tycktes avgöra patienternas onormala handlingar, i första hand i det ventrala striatum. Dessa resultat tyder på att kretsar mellan de frontala och striatala områdena kan vara de kritiska som ligger till grund för denna dysfunktion. Hjärnavbildningar av personer med tvångssyndrom som utför denna typ av uppgift bör bidra till att befästa denna hypotes. ”Psykiska störningar är hjärnstörningar”, säger Vaghi. ”Det finns fortfarande en hel del stigmatisering eftersom vi tror att psykiatriska patienter är galna och hittar på saker, medan vi inte skulle våga säga att en person med cancer hittar på det”, tillägger hon. ”Att koppla dessa typer av beteenden till hjärnans mekanismer borde hjälpa.”

Studien illustrerar potentialen hos datoriserad psykiatri, säger Vaghi. ”Det är ett exempel på hur integrering av beräkningsmässiga och kliniska aspekter är ett riktigt kraftfullt tillvägagångssätt”, tillägger hon. ”Utan beräkningsmodellering skulle vi inte ha kunnat fastställa exakt vad beteendet relaterar till – vi kunde förstå vilken komponent i modellen som förklarar beteendet.”

Lämna en kommentar

Din e-postadress kommer inte publiceras.