Vitamin K-antagonister (VKA) har visat sig vara effektiva för att förebygga tromboemboliska komplikationer i olika kliniska situationer, inklusive förmaksflimmer. VKAs är dock inte exakt likvärdiga. Genetiska polymorfismer påverkas på olika sätt beroende på typ av VKA. Isoenzymet CYP2C9 verkar vara viktigare för clearance av warfarin än för clearance av acenokumarol eller fenprocoumon.1 Även om warfarin är den mest använda VKA:n används i vissa länder acenokumarol eller fenprocoumon.2

I Spanien är den mest använda VKA:n acenokumarol. De flesta av de tillgängliga bevisen för VKA:s effekt och säkerhet härrör dock från warfarin. De resultat som erhållits med denna VKA har i allmänhet extrapolerats till andra VKA.

PAULA är en tvärsnittsstudie vars syfte var att fastställa graden av antikoagulationskontroll under de föregående 12 månaderna hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som fick antikoagulationsbehandling med en VKA inom primärvården i Spanien. Graden av antikoagulationskontroll fastställdes genom tid i terapeutiskt intervall, med hjälp av både en direkt metod (dålig kontroll 3

Syftet med denna analys var att fastställa om det fanns skillnader i den kliniska profilen, antikoagulationskontrollen och tromboemboliska/blödningshändelser beroende på typ av VKA. Sammanlagt 1524 patienter inkluderades. Av dessa tog 79 (5,2 %) warfarin (1127 bedömningar av internationellt normaliserat förhållande; 14,4±0,12 bedömningar/patient) och resten tog acenokumarol (94,8 %). Warfarinanvändningen varierade beroende på autonomt samhälle: Katalonien (n=201), 16,92 %; Andalusien (n=263), 9,89 %; Galicien (n=150), 6,67 %; Balearerna (n=33), 6,06 %; Navarra (n=24), 4 %.17%; Furstendömet Asturien (n=54), 3,70%; Kanarieöarna (n=56), 3,57%; Aragonien (n=63), 1,59%; regionen Murcia (n=53), 1,89%; Valencianska gemenskapen (n=123). 0,81 %; och Kantabrien (n=11), Kastilien-La Mancha (n=72), Kastilien och León (n=58), Extremadura (n=70), Madridkommunen (n=206) och Baskien (n=87),

Med undantag för en större andel patienter med diabetes mellitus bland dem som behandlades med acenokumarol var de övriga kliniska egenskaperna likartade i de båda grupperna (tabell 1). Graden av antikoagulationskontroll var likartad för båda typerna av VKA. Antalet besök både hos primärvårdsläkare och hos specialist för antikoagulationskontroll var liknande för båda VKA:erna. Likaså fanns det inga skillnader när det gäller förekomsten av tromboemboliska händelser, blödningar eller kardiovaskulära händelser (tabell 2).

Tabell 1.

Baslinjekaraktäristika för patienterna i PAULA-studien

.

Variabler Acenocoumarol (n=1445) Warfarin (n=79) P
Ålder, y 76.7±0.28 76.0±1.1 .15
Kön, kvinna, % 49.7±1.7 41.3±5.1 .18
Hypertoni, % 79.8±1.3 77.5±4.7 .53
Diabetes mellitus, % 33.9±1.5 18.8±4.4 .006
Historia av stroke, % 14.1±1.1 10.0±3.4 .32
Nästa kända instabila INR, % 10,9±1,0 13,8±3,9 .69
Historia av hjärtinfarkt, % 9,6±1,0 6,3±2,7 .30
Historia av blödningsepisoder, % 8,6±0,9 6,3±2,7 .41
Historia av njursvikt, % 6,5±0,8 7,5±3,0 .57
Historia av vänsterkammardysfunktion, % 5,9±0,8 6,3±2.7 .77
Historia av alkoholism, % 3.1±0.6 6.3±2.7 .37
Historia av tromboemboliska episoder, % 3,9±0,6 1,3±1,3 .20
Historia av leversvikt, % 1,9±0,4 1,3±1,2 .81

INR: internationell normaliserad kvot.

Tabell 2.

Kontroll av antikoagulation och händelser i PAULA-studien

Variabel Acenocoumarol (n=1445) Warfarin (n=79) P
Kontroll av antikoagulation
Tid i terapeutiskt intervall (direkt metod), % 61.1±0,59 64,3±2,0 .57
Tid i terapeutiskt intervall (Rosendaal-metoden), % 67,9±0,58 68,3±2,1 .72
Acceptabel antikoagulationskontroll (direkt metod), % 56,2±1,6 60,0±5,5 .56
Acceptabel antikoagulationskontroll (indirekt metod), % 58,3±1.6 60,0±5,5 .82
Antal besök i primärvården 5,9±0.07 5,5±0,61 .06
Antal besök hos specialist 1,1±0.17 0,86±0,20 .24
Händelser
Tromboemboliska komplikationer, % 0.28±0,3 0 .52
Blödningskomplikationer, % 1.5±0,4 1,3±1,2 .72
Kardiovaskulära händelser, % 2,4±0,5 0 .16

Data från den här analysen visar att det i Spanien inte finns några signifikanta skillnader i de kliniska egenskaperna (förutom diabetes mellitus), antikoagulationskontrollen eller tromboemboliska/blödningskomplikationer beroende på vilken typ av VKA som används. Denna information är relevant eftersom det finns få publikationer som jämför de två behandlingarna.4-6

Två tidigare studier har jämfört graden av antikoagulationskontroll för de två läkemedlen. Den första, som genomfördes i Spanien men var begränsad till ett enda sjukhus (120 patienter som behandlades med acenokumarol och 120 med warfarin), rapporterade att även om det fanns en högre risk för INR ≥ 6 fanns det inga skillnader i andelen besök där INR låg inom det terapeutiska intervallet.4 I en annan studie, som genomfördes för 20 år sedan på ett enda center i Italien, verkade antikoagulationskontrollen vara bättre med warfarin.5

Inom effektivitet och säkerhet har inga randomiserade prövningar jämfört dessa 2 alternativ. Data finns dock tillgängliga från EINSTEIN-DVT (NCT00440193), en öppen studie som randomiserade patienter med akut symtomatisk djup ventrombos till rivaroxaban eller enoxaparin följt av en VKA, som kunde vara antingen warfarin eller acenocoumarol, i 3, 6 eller 12 månader. Effektresultaten var oberoende av typen av VKA,6 vilket tyder på att effekten av de två VKA:erna kan vara likartad.

Och även om utformningen av vår studie inte gör det möjligt att fastställa orsaken till förskrivningen av warfarin eller varför dessa skillnader i förskrivningen varierar beroende på autonomt samhälle, kan läkarna, med tanke på skillnaden i halveringstid för VKA:erna, ha övergått till warfarin på grund av otillräcklig INR-kontroll med acenokumarol. Våra data visar dock att INR-kontrollen är likartad med acenokumarol och warfarin.

Den största begränsningen i denna studie är den lilla urvalsstorleken med warfarin, vilket minskar den statistiska styrkan i jämförelserna. Denna situation återspeglar dock vad som förekommer i klinisk praxis i Spanien, där warfarinanvändningen är mycket begränsad.

Data visar att warfarinanvändningen är begränsad (5,2 %), men med anmärkningsvärda skillnader mellan de autonoma regionerna. Uppgifterna visar också att det inte finns några skillnader i antikoagulationskontroll och kardiovaskulära händelser. Dessa resultat verkar stödja den vanliga praxisen att extrapolera till acenokumarol de resultat som erhållits med warfarin i stora kliniska prövningar av icke-valvulärt förmaksflimmer.

INTRESSEKONFLIKTER

Studien sponsrades av Bayer Hispania S.L. Sponsorn hade inget inflytande på studiens genomförande eller insamling och tolkning av data.

Lämna en kommentar

Din e-postadress kommer inte publiceras.